Dr Cosmic

Efter att ha varit på en lunchföreläsning med Åsa Kadowaki om sjukvård som beställningsvara bestämde jag mig för att låna hennes bok på biblioteket. Kadowaki är psykiater och KBT-terapeut och hennes idéer om vad som är sjukt, vad som är friskt, och vad den svenska sjukvården idag leder, till är enormt intressanta. Har patienten alltid rätt? Vem har ansvaret för vårt välmående? Ska vi behandla patienter så att de slipper känna någon form av obehag?

Boken heter Svensk sjukvård till vanvett – om patienten bestämmer… Den är helt och hållet en åsiktsbok, inte en vetenskaplig text. Som det står i slutordet har den sitt ursprung i författarens frustration över vad som sker inom dels svensk sjukvård, och dels i samhället i stort. När jag läste den kom det väldigt många funderingar. Jag kan inte komma ihåg att det var något i texten jag direkt motsatte mig; mycket av det är tankar jag själv haft under utbildningen och resten är vidareutvecklingar av någon som arbetat inom området under många år. Kadowaki sätter ord på mina funderingar, och tar dem flera steg längre.

Det avslutande stycket i boken är en bra sammanfattning av bokens tema:

Ett liv ska levas, inte överlevas. Det är inte alltid lätt att leva, men det är värt det.

Mycket av boken liknar till viss del Det var inte mitt fel av Ann Heberlein som jag tror att jag nämnt här på bloggen ett par gånger, även det en riktigt bra bok om att ta ansvar för sig själv. Både Heberlains och Kadowakis böcker lider lite av samma sak – de handlar om ett enda, relativt smalt ämne, och blir således lite tjatigt när de ska nå upp över hundra sidor, men de är båda väldigt intressanta.

Ett av de starkaste temana i Svensk sjukvård till vanvett är det faktum att vi måste våga vara ledsna, vi måste våga ha ont. Vi måste våga känna saker. Det är inte så att vi kan gå genom våra liv helt lyckliga hela tiden – någon gång kommer det komma en motgång – en pojkvän som gör slut, en förälder som dör, en tenta som kuggas, ett barn som blir sjukt. Stort och smått, men det kommer hända. Med vår trygghetsnarkomani idag (och “I trygghetsnarkomanernas land” av David Eberhard är påbörjad som nästa bok på läslistan) blir vi alltmer outbildade i att känna känslor. Vi vet inte var vi ska ta vägen med våra känslor om ett förhållande går i kras – Eberhard berättar i sin bok om en 22-årig tjej som kommer till psykakuten efter ett självmordsförsök efter att hennes pojkvän dumpat henne, trots att hon aldrig varit deprimerad. Även ex-pojkvännen kom till psyk, dock utan självmordsförsök, för att han inte kunde hantera det faktum att han gjorde slut. Vi förlorar alltmer förmågan att hantera fullt normala känslor.

Det är inte antingen eller utan både och. Kris och utveckling. Smärta och glädje. Styrka och sårbarhet. För att bli riktigt stark måste man klara av att vara svag. Jag måste utveckla tillit till min egen förmåga, att leva mitt liv med de sorger och bedrövelser, som det kommer att innehålla. Och att kunna be om hjälp av andra, när jag behöver det.

~ s 36, Svensk sjukvård till vanvett

Vi har “rätt” till allt möjligt och vaddå resursbrist i sjukvården, det gäller väl inte mig?

Beställningsprincipen innebär att det medicinska utbudet inte längre bara används vid behandling av sjukdom, utan även för att åtgärda missnöje med normala variationer och åldrande. Exempel på detta är rynkfri hud, maximal synskärpa, bra sexliv, större bröst, graviditet vid hög ålder och i alla lägen ett stabilt psyke. Om vi inte inser att sjukvården idag kan producera produkter som inte har den minsta koppling till att bota ett medicinskt tillstånd, utan istället används som en konsumtionsvara för att göra människor nöjda, kommer det sluta med att den som skriker mest eller den vi tycker mest synd om, får mest.

~ s 123

I dagarna har diskussionen om intimkirurgi blossat upp – är det okej att ha skönhetsideal för kvinnans könsorgan, med bestämda åsikter om hur stora blygdläpparna ska vara? Jag tar inte diskussionen om det nu, men det visar lite på vad effekten blir av beställningsprincpen: det normala blir inte längre normalt. Som i Kadowakis text ovan slutar synfel vara normala, alla ska ha C-kupor och uppåt, man har rätt att bli gravid trots att man är 45+, och framför allt har man rätt att aldrig må dåligt. Den sista är den absolut mest bisarra. Vaddå aldrig må dåligt? Det är ytterligare ett tema i boken: Sjukvården är så van vid att man ska lindra och bota och ta bort smärta på ett fysiskt plan att man försöker göra det på ett psykiskt plan också, trots att psykisk smärta och lidande är en del av livet. Utan att känna sorg kan vi inte känna glädje, utan att kunna känna rädsla kan vi inte bli trygga.

Curlingföräldrar får nog sägas vara en (stor?) del av problemet. Föräldrar som sopat banan så fullständigt för sina barn att de uppfostrat människor som aldrig upplevt motgång. Trots den allt mer omhuldade och trygga tillvaron vi lever i – i Sverige finns inte krig, det finns inga sabeltandade tigrar som stryker runt vår sovplats och av de som föds just nu förväntas över hälften att bli över 100 år gamla – känner barn och ungdomar sig alltmer stressade. Hur många larmrapporter har det kommit om hur dåligt tonåringar mår? Hur mycket av det beror på att de aldrig tillåtits lära sig att må dåligt?

Vem har ansvaret för vår lycka och vårt välmående? Är det vårt eget ansvar, eller ligger ansvaret hos sjukvården/politikerna/våra föräldrar/våra närmaste? (Hon ställer också frågan Vad bidrar du med till Sveriges välmående? som är en enkel fråga men ack så effektiv.)

Genom att förklara att jag mår dåligt på grund av vad andra gör, behöver jag inte ta eget ansvar för mina handlingar. Jag behöver inte heller ta ställning till, om jag ska ändra mina beteenden, utan kan förbli ett offer för omständigheter.

~ s 33

Vi tror att vi “har rätt att leva och känna mening” bara för att vi fötts.

~ s 59

En annan riktigt bra del i boken, på samma tema, är en kort berättelse om rökning. Vi blir ju itutade att vi ska fråga om rökning (och annan tobak) och, om patienten svarar jakande, erbjuda hjälp till rök-stopp. Det ingår i vår arsenal av frågor gällande livsstil som ska vara med i våra samtal på Strimman. Jag har dock funderat på hur man möjligen skulle kunna få någon att faktiskt vilja sluta röka. Det är ju trots allt så att de flesta patienter – de flesta människor – idag har full koll på saker som att rökning är livsfarligt, det är dumt att sola sig sönder och samman, man ska inte dricka för mycket alkohol, man ska sova ett visst antal timmar per natt, skydda sig vid sex, och så vidare. Det stoppar uppenbarligen inte människor från att göra dumma saker, såsom att röka, sola, supa, sova för lite och ha sex utan kondom. Det som känns bra i stunden vinner över det som egentligen är bra i längden. Hur motiverar man någon att sluta med något skadligt? Det är ju inte min motivation som behöver få plats, det är patientens.

Kadowaki påpekar att om man informerar en patient om borde-n (du borde sluta röka) så kan man ge patienten dåligt samvete som leder till självnedvärdering. Det hjälper inte som någon motivation att sluta med beteendet (rökningen). Man skapar ett obehag i patienten som patienten kanske till och med känner att den behöver lösa direkt – genom att direkt efter samtalet gå ut och röka en cigg.

Kadowaki föreslår att man istället pratar om det som patienten upplever som positivt med beteendet och frågar om det finns några nackdelar för patienten med beteendet – det ger patienten en möjlighet att välja det ena eller andra beteendet. Ansvaret ligger hos patienten och denne känner inte dåligt samvete – eller i alla fall inte mer dåligt samvete – över beteendet. En stolt person står för sitt val, medan en skamfylld patient mår dåligt.

Ett långt exempel från boken:

Jag sa en gång till en av mina patienter, när han berättat att han anmält sig till en sluta-röka-kurs, men i väntan på att den skulle starta ökat sitt antal cigaretter från åtta till 40 per dag, att det lät som att “han ville röka”. Han tittade förvånat på mig. Jag sa att jag tyckte att det var bättre att han rökte öppet och med stolthet än att han gick ut i snickarboden och sög i sig sina cigaretter så snabbt som möjligt och kände skamkänslor, som gjorde att suget ökade ännu mera. Han tittade på mig igen och sa “Ja, men jag kan dra ner till åtta igen!”. När jag gav honom möjligheten att få välja fortsatt rökning hamnade han inte i motstånd utan kunde själv föreslå förändring. Jag träffade honom igen tre månader efter att han påbörjat sluta-röka-kursen och han sa då med stolhet att han “inte hade tagit en cigarett sedan mitten på december”. Han berättade för mig att han faktiskt inte ville vara rökare och att han nu mådde mycket bättre, både vad det gällde luftvägar, ork och humör.

~ s 140-141

Jag ska testa detta när jag får chansen.  På läkarlinjen blir vi så indoktrinerade med “rökning är farligt” (tillsammans med ett tusental andra saker som är farliga) att det känns främmande att tänka tankar som vad som är positivt med rökning – men för många som röker är det åtminstone delvis positivt. Det är viktigt att komma ihåg. Det är inte bara en fara för hälsan. Många upplever det som lugnande, som att det håller nere deras vikt (om de skulle sluta skulle de gå upp), och mycket mera. Folk får ta dumma beslut – det är deras rätt och deras ansvar.

Tycker att det här stycket också säger en hel del i sin enkelhet:

Vi lever i ett land med olika nollvisioner. Detta begrepp har även tagit sig in i sjukvården och i vår syn på döden. “Ingen ska behöva dö – i trafiken, i svininfluensan, i självmord, i hjärtinfarkt…” Vad får man dö av i Sverige? Och när? 

~ s 121

Avslutningsvis kommenterar Kadowaki i boken ett av mina favoritämnen – kränkningar. Ett av de bästa (värsta) exemplen på över- och felanvändningen av ordet “kränkt” var när en insändare i Metro för ett par år sedan hävdade att skribenten var kränkt för att det inte fanns skor i hennes storlek i skoaffären (hon hade storlek 43). Då höll jag på att baxna fullständigt.

Vi blir “kränkta” i situationer, där vi känner obehag. [...] Med ordet kränkt uppfattar och känner vi oss mer skadade än vad vi är, exempelvis när någon säger emot oss, tillrättavisar oss, snäser till eller påtalar något som vi inte tycker om. Kränkning handlar om avsevärt allvarligare situationer så som övergrepp, förtal eller andra åtgärder med önskan att skada motparten. Om jag beskriver mig som kränkt, skapar jag en upplevelse och en föreställning om mig själv som traumatiserad. Det påverkar mitt mående och min självkänsla negativt.

Kränkt eller förolämpad? Milsvid psykologisk skillnad.

~ s 73

Just distinktionen mellan kränkt och förolämpad tycker jag är extremt viktig. Det räcker ju att säga det för sig själv – “jag är kränkt” mot “jag är förolämpad”. Åtminstone för mig – och jag tror för de flesta – känns förolämpad som något litet. Något irriterande, någon som varit lite dum mot mig men det är absolut inte större än att jag går vidare. Kränkt, däremot, är stort – det är själsligt, svårt att ta sig tillbaka från.

Boken är enormt bra. L köpte den av författaren själv idag eftersom han går en KBT-kurs för henne, till min glädje eftersom jag planerat att köpa den. Precis som med Forskningsfusket är Svensk sjukvård till vanvett inte fylld med ett innehåll som alla kommer att köpa rakt av – men jag lovar att du kommer att börja fundera på en väldig massa saker när du läser den. Den är kort (ca 150 sidor) och snabbläst, även om man gärna får ta det lite lugnt och fundera på en del av ämnena. Den är repetitiv en del, men inte så att det stör så väldigt mycket. Boken har också ett gäng roliga illustrationer av Lars-Åke Pettersson som är värda att bli nämnda.

En av många talande illustrationer, s 135.

Åsa har också startat nätverket Läkare Med Gränser. Där finns fler bokrekommendationer, liksom i slutet av boken.