Category Archives: Medicin

Antibiotika och resistenshotet

Klockan 22 på nyårsafton 2016 fick jag feber.

Jag höll mig inte vaken till tolvslaget, utan gick och la mig alldeles utmattad. Sedan låg jag under två täcken och en filt och frös så att jag skakade.

Morgonen därpå gick jag upp klockan nio, och la mig åter i sängen tio minuter senare eftersom jag inte fixade att stå på benen, och sov fem timmar till. Febern låg på 39,4.

När jag hade haft hög feber i tre dagar och det verkligen inte verkade gå åt rätt håll fick jag till slut ge upp och ta mig till en amerikansk vårdcentral. Det var en upplevelse i sig. Doktorn träffade jag i ungefär fem minuter, innan hon skrev ut Azitromycin till mig. Fem dagar med antibiotika. “Are you ready to feel better?” frågade hon mig innan hon signerade receptet. Det var jag.

Antibiotika är fantastiskt.

Bland alla fascinerande saker människan uppfunnit och upptäckt så ligger antibiotikan väldigt, väldigt högt upp på listan i min värld. I början av 1900-talet dog människor av precis den åkomma jag fått på min semester: lunginflammation. Man dog av alla möjliga infektioner som vi idag helt enkelt går till vårdcentralen och får antibiotika för. Dog man inte kunde man få både men och komplikationer av infektionerna.

Idag har vi en bred front av antibiotika.

Och vi håller på att kasta bort detta medicinska mirakel.

Antibiotika och djurhållning

Medan sjukvården i till exempel Sverige blir allt mer restriktiv med antibiotika (inte minst eftersom vi i studier sett att det inte gör så stor skillnad för lättare infektioner, och ingen skillnad alls för t ex bihåleinflammation) går den allra mesta av världens antibiotika åt till djuren. Minst 2/3 av all antibiotika som konsumeras i världen går åt till djuruppfödning står det lite varstans, även om jag har inte hittat var ursprungsberäkningen kommer från (men tvivlar inte på att det är sant).

Precis som i människor leder överdriven, onödig antibiotikaanvändning i djur till att bakterierna utvecklar resistens. Mycket av antibiotikabehandlingen bland djur är dessutom helt i onödan och ges av rädsla för utbrott av sjukdom (som kostar mycket för den som äger djuren, antingen i att då behandla eller avliva massor av djur), och/eller för att djuren ska växa fortare och mer. Djur som blir föda till människor blir reservoarer för patogener, med potential att överföra resistens till bakterier som är farliga för människor.

Resistens är inte samma sak som aggressivitet

Många tror att det här är samma sak. Att aggressiva bakterier i större utsträckning också är resistenta. Givetvis kan aggressiva bakterier bli resistenta – det är mardrömsscenariot – men de två delarna har egentligen ingenting att göra med varandra.

Aggressiviteten (det vi kallar virulens på medicinska) handlar om hur snabbt och hur svårt sjuk bakterien kan göra dig. Det finns bakterier som vi lever i symbios med, som vi i princip aldrig blir sjuka av. Tarmen är full av goda bakterier (det har du väl hört i reklamen för diverse fil med bakteriekultur?) som inte gör oss sjuka. Det finns också bakterier som lever i och på oss som inte är starka nog att göra oss sjuka så länge vi är helt friska – men blir vårt immunförsvar nedsatt, t ex av HIV eller en cellgiftsbehandling av cancer, då tar de chansen. Eller när hudbakterier tar sig in samtidigt som ortopeden sätter in en glänsande ny protes i en höft, och de beskedliga bakterierna blir inkapslade utan något som kan mota bort dem… då blir relativt snälla bakterier ändå farliga.

Det finns aggressiva bakterier också. På utbildningen kallades de fem värsta för just “The Five Killers” – Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (pneumokocker), Streptococcus pyogenes, Escheria coli (E. coli) och Neisseria meningitidis (meningokocker). Det är inga ovanliga bakterier, utan finns i/på kroppen (pneumokocker i halsen, E. coli i tarmen, osv) och i vår omgivning, men de är generellt mer aggressiva och kan gå över till att ge sjukdom. Flera av dem har olika typer av toxiner (gift) som kroppen reagerar på. De ger i många fall mild sjukdom (pneumokocker och öroninflammation, S. aureus och hudinfektioner, E. coli för urinvägsinfektion, t ex), men har man otur går de in och gör allting kasst genom t ex hjärnhinneinflammation (meningit) eller blodförgiftning (sepsis). De har också en förmåga att sätta igång kroppens immunförsvar så att det går fullständigt överstyr, vilket kan ge septisk chock och död.

Resistens å andra sidan är hur bra/dåliga bakterierna är på att skydda sig mot antibiotika. The Big Five är inte generellt bättre än andra bakterier på att skydda sig mot antibiotika. För t ex E. coli som orsakar urinvägsinfektion är resistensen väldigt, väldigt låg mot de två mest använda antibiotikasorterna. På samma sätt kan de där ganska snälla opportunistiska bakterierna vara väldigt, väldigt resistenta mot massor av antibiotika.

Som sagt, värst är kombinationen – både resistent och aggressivt.

Antibiotika och resistens

Aggressivitet vs resistens

Jaha, och vad spelar det för roll för mig?

“Jag är ju frisk. Det värsta jag haft är halsfluss,” säger du.

“Ja, just nu är du frisk,” svarar jag. “Just nu. Och har du barn? Föräldrar?”

Tänk dig en så kallad cellgiftsbehandling mot cancer. Immunsystemet slås ut. De där bakterierna som i vanliga fall inte gör någon skada får plötsligt möjlighet att attackera. Det är ganska enkelt: en patient utan immunförsvar överlever inte ett bakterieanfall, inte ens av de ganska snälla bakterierna, om det inte finns antibiotika att sätta in.

Samma sak med det lilla nyfödda barnet som inte har något bra immunförsvar än. Än värre med de för tidigt födda.

Operationer som vi idag ser som enkla, såsom protesoperationer, omringas alltid av antibiotikabehandling för att inte infektion ska uppstå. Vi kommer helt enkelt få lägga ner sådana vi inte har antibiotika.

Så mycket mer av dagens vård baseras på att det finns effektiv antibiotika.

Är det verklighet då?

Ja.

Det är det enkla svaret.

En kvinna i 70-årsåldern dog i USA nyligen – på grund av en infektion som var resistent mot alla de 26 typer av antibiotika som är godkända i USA. Hon hade brutit benet i Indien och hamnat på sjukhus där, och med tanke på Indiens extremt höga resistens så plockade hon förmodligen upp en hyperresistent bakterie där. Och sedan dog hon, precis som man gjorde i början av förra seklet, för att man inte hade något att sätta emot.

Hon är kanske först i USA, men hon är långt, långt, långt ifrån den sista. Och hon är definitivt inte först i USA att dö av antibiotikaresistenta bakterier, hon är bara först att dö av en som är resistent mot allt. Statistik från USA säger att 23 000 personer dör varje år av infektioner med antibiotikaresistenta bakterier.

Enligt WHO beräknar man i EU att antibiotikaresistens kommer ge 25 000 dödsfall/år (och 2,5 miljoner fler sjukhusdygn), i USA 23 000 och i Thailand över 38 000 dödsfall/år.

De senaste helt nya antibiotikasorterna kom på 1980-talet (enl WHO). Sedan dess har inga nya antibiotika tillkommit (vidareutveckling av några vi har sedan tidigare har dock skett).

Så när jag säger nej till att behandla din bihåleinflammation, eller ditt barns öroninflammation, då är det inte för att jag är elak. Det är för att jag a) vet att det inte behövs, för att sjukdomstiden knappt förkortas alls av antibiotika, och b) för att jag vill ha kvar antibiotika till den där gången när du får hjärnhinneinflammation, cancerbehandling, eller ditt barn föds i vecka 27.

Saker du ska göra – och framför allt inte göra

Du ska inte ha antibiotika för virusinfektioner. Dessa inkluderar helt vanliga förkylningar, influensa och en hel massa andra infektioner. Bara för att du har halsfluss innebär det inte att du ska ha antibiotika – de flesta fall av halsfluss orsakas av virus.

Du ska inte nödvändigtvis ha antibiotika bara för att du har en bakteriell infektion. Barn 2-12 år med okomplicerad ensidig öroninflammation ska till exempel inte ha antibiotika. Bihåleinflammation svarar mycket sällan på antibiotika. I princip ska man inte ha antibiotika mot tarminfektioner, då det enda som händer är att den normala tarmfloran slås ut. Detta gäller även utomlands, så om du får diarré när du är i Thailand ska du INTE gå till doktorn och få antibiotika.

Antibiotika resistensutveckling

Resistensutveckling mot antibiotika. Bildkälla.

Om du får antibiotika ska du ta hela kuren. Du kanske känner dig bra efter några dagar och slutar med den, men det du gör då är att de bakterier som är lite mer resistenta mot antibiotikan (det finns alltid några som är lite mer känsliga, men de dör om du fullföljer kuren) och därmed finns kvar, är de som överlever. Din kropp kanske tar hand om dem, men du kan smitta någon annan med bakterierna, och då har den personen fått resistenta bakterier – eller så blir du själv sjuk senare av samma bakterier igen, och då är de resistenta.

Dela aldrig antibiotika med någon annan, och ta aldrig någon annans antibiotika. Det finns många olika typer och de verkar mot olika bakterier, antibiotika är bara samlingsnamnet. Den mer allmänna versionen av detta är faktiskt: du ska aldrig dela med dig av din medicin till någon annan, och du ska aldrig ta någon annans medicin.

För min del då?

Jag träffade som sagt doktorn i USA i fem minuter. Hon skrev ut Azitromycin på misstanken om att det var en så kallad atypisk lunginflammation – en lunginflammation orsakad av mindre aggressiva bakterier, som inte vanligt penicillin (Kåvepenin) rår på (igen, resistens vs aggressivitet). Hon tog inga prover och ingen odling (hade jag varit hemma hade jag insisterat på båda innan antibiotika).

När jag kom hem från USA hade jag min sista dag med antibiotika, och mådde fortfarande inte alls bra, med 39 graders feber. Infektionsprovet CRP (aka snabbsänka) låg på 87 (normalvärdet är under 10). Till slut odlades jag från slem jag hostade upp, och det visade att det inte alls var någon atypisk lunginflammation – det var pneumokocker. Pneumokocker tar man alldeles utmärkt med Kåvepenin. Alltså hade jag, i och med avsaknad av odling, fått en onödigt bred antibiotika, som hade varit mycket bättre att spara till de som verkligen behövde det.

Läs mer: CDC:s Antibiotic cresistance threats in the United States (2013)
WHO:s Antimicrobial resistance – global report on surveillance (2014)

Utmattningssyndromet

Kvinnan som sitter framför mig har så mycket huvudvärk att hon knappt vill hålla ögonen öppna. Vi har tagit alla möjliga prover, och hon har gjort bilddiagnostik – och allt är normalt. När hon får höra det börjar hon gråta. Det hade ju varit så mycket enklare att ta en antibiotikakur mot borrelia, eller till och med att behöva operera något, än att tvingas se sanningen i vitögat:

Utmattningssyndrom.

Jag sjukskriver ett par veckor till att börja med. Täta kontakter, telefonkontakt var tredje vecka för att se hur det utvecklar sig, och förlängd sjukskrivning ett par veckor, kanske en månad, åt gången. Försök att återgå till jobbet relativt snabbt, men på låg procent. När vi övergår till 75% sjukskrivning är mitt enda krav för “arbetandet” att hon åker till jobb och är där. Går upp på morgonen. Håller ett schema. Inte tappar kontakten med sina arbetskamrater. Inte tappar kontakten med verkligheten.

Har man otur som mig så får man träffa en läkare utan empati och då får du en halvtidssjukskrivning i några veckor i stöten.”

Jag läser kommentaren i en diskussion om utmattningssyndrom på Facebook. Mannen som skriver är inte den ende, han är en i raden av människor som tycker att både läkare och Försäkringskassan är för jävliga. Oempatiska. Omänskliga. Tankarna går givetvis snabbt till mig själv och de patienter med utmattningssyndrom jag har. Är jag en oempatisk jävel som inte sjukskriver på heltid ett halvår i stöten?

Jag vill föreställa mig att så inte är fallet. Jag vill faktiskt tänka raka motsatsen. Att det jag har för ögonen är patientens bästa. Att jag gör en medicinsk bedömning och utifrån denna väljer hur jag fortsätter. Och att ge en sexmånaderssjukskrivning på ett bräde och släppa patienten vind för våg under tiden, det är inte empatiskt.

Jag ställer krav på mina patienter: Innan vårt nästa samtal ska du ha tagit kontakt med en terapeut. Utmattningssyndromet kommer av en ohållbar livssituation, oavsett om det är på jobb eller privat eller båda, och om du inte ändrar på den kommer du, så snart du återgår till arbetet, att hamna hos mig igen. Gå ut och gå. Att fastna i soffan, det är behagligt och kravlöst – och livsfarligt. Promenader, träning, gå ut och hämta posten, yoga – du får välja, bara du rör på dig. Prata med dina chefer för att ordna så att det på ett vettigt sätt går att komma tillbaka till arbetet. Du kan inte gå tillbaka till samma nivå du var tidigare, åtminstone inte från början, kanske aldrig om jobbet var det som sänkte dig. Och beroende på patient ställer jag andra krav, såsom att de ska ta kontakt med sjukgymnast för sina smärtproblem (smärta, trötthet, utmattning, de går ofta hand i hand).

Inte allt på en gång, men efter hand. Du är vuxen, du måste ta ansvar, och då kan jag ställa krav på dig.

Och jag ser utmattningssyndromet och jag vet att det finns, och jag sjukskriver för det. Jag gör, efter bästa förmåga, det bästa jag kan.

Samtidigt kan jag inte låta bli att undra. Vad händer i andra länder? Vi är knappast det land i världen där människor jobbar hårdast. Längst dagar. Har mest krav på sig. Vad händer i andra länder, där sjukskrivning inte finns som möjlighet? Där arbetet genererar den inkomst man lever på, och om man inte arbetar så har man ingen inkomst? Vad är det som gör att så många i Sverige går in i den infamösa väggen? Vad skulle hända med alla våra utmattningspatienter om vi inte hade vårt extremt generösa välfärdssystem med sjukpenning?

Jag måste ställa frågorna för mig själv. Ha dem i bakhuvudet när jag träffar patienter, bland alla andra saker jag ska komma ihåg. För de finns också: de som tycker att det är bekvämare på den där soffan. De som tycker att det är jobbigt att gå upp tidigt på morgonen för att gå till ett arbete som inte är 100% roligt. Och att sjukskriva dem, det är verkligen kasst på riktigt. Enkelt för mig, men kasst.

Tro mig, att sjukskriva är verkligen den enklare vägen att gå.

När jag läser i samma tråd som kommentaren ovan kom från, att det finns de som blir sjukskrivna i flera månader åt gången, och de då säger, ”Och det var då jag skrev min bok” – då undrar jag inte om jag har en del rätt i mina tankar också. Är du för utmattad för att gå till jobb så borde du inte vara kapabel att koncentrera dig tillräckligt för att skriva en bok. De patienter jag sjukskrivit för utmattning är så hjärntrötta att de inte ens orkar läsa undertexterna på TV:n, än mindre läsa eller skriva böcker. Är du kapabel till det ska du börja jobba igen.

Men vad vet jag, jag är kanske mest en oempatisk jävel till doktor.

Syrror

”Såg du den där nya serien igår? ”Syrror”. Så bra!”

Den gamla damens ord är inte riktade till mig, men jag hör dem och de följer mig. Jag vet inte riktigt hur jag ska känna. Skratta eller gråta? Serien är bedrövlig.

Men det är ju bara en TV-serie, orka ta det så allvarligt.

Ja, det är lite tveksamt orka egentligen (tvekar lite när jag skriver det här). Samtidigt… folk som inte jobbar i vården, förstår de verkligen hur långt från verkligheten den befinner sig? När man kollar på Grey’s Anatomy tror väl en del att det ser ut så på våra sjukhus, så då borde det ju vara ännu mer med en svensk serie.

Problemen med serien är många. Det är faktiskt överraskande dåliga skådespelarinsatser från flera håll även om man tar med i beräkningarna att det är en svensk serie. Av någon anledning badar hela serien i en blå ljussättning och det är mörkt överallt, förmodligen för dramaturgin. Sjuksköterskorna byter friskt mellan op-sal, akutmottagning och thorax-intensiven bara under första avsnittet. I andra avsnittet lyckas de få en intubering till att vara sexuellt (Mycket glidmedel. Och där. Låt den gå in. Däääär ja.). Och medicinen pendlar mellan inget vidare och katastrofal.

Blått ljus och riktigt mörkt i op-salen, så att det verkligen blir tillfälle för sexig intubering. Eller var det bara lagom mörkt för sexuella trakasserier?

Blått ljus och riktigt mörkt i op-salen, så att det verkligen blir tillfälle för sexig intubering. Eller var det bara lagom mörkt för sexuella trakasserier? Bild: TV4.

Men allt det där, fine. Det är en svensk serie. Och dramat är viktigare än verklighetstrogenheten.

Men det som faktiskt stör, som ligger kvar alldeles oavsett drama och annat, det är den hemska synen på oss som jobbar inom vården.

Huvudpersonerna är ”syrrorna” (Aka sjuksköterskorna, som deras legitimerade titel är. Samtliga kvinnor och inga undersköterskor.). Efter första avsnittet förefaller det vara så att en är drogmissbrukare, och ihop med en alkoholist. En annan är prostituerad. Den enda som verkar sant kompetent visar sig vilja bli läkare. För det är väl hemligheten alla sjuksköterskor bär på? Framför allt de duktiga? Det är att de vill bli läkare egentligen. Vem vill vara “bara” sjuksköterska?

Och läkarna. Hu. De verkar vara så fullständigt inkompetenta på allt utom möjligen medicinen (inget vidare där heller) att man blir mörkrädd. Kirurgen glömmer att patienten inte är sövd, och står och snackar skit om patienten under operationen. Samma kirurg vet inte heller vad instrumenten hon arbetar med heter. En annan kirurg som konstaterar att patienten är inoperabel och vägrar informera anhöriga om att hon kommer dö (”Väck henne så kan hon informera dem själv!”). Nån av läkarna som bara skriker på sköterskorna. Läkare som tar åt sig äran för saker sköterskorna kommer på. Och så vidare.

Och det är bara två avsnitt in i det här.

Jag tittar på det som en festlig parodi. Det är jätteroligt att ha Twitter i telefonen (kolla taggen #syrror för det höga nöjets skull) och en kompis att skratta med. Skämskudden åker fram titt som tätt. Men som sagt, tudelat – för det där är inte bilden jag vill sprida, varken av sjuksköterskor eller läkare. Måste man verkligen göra så här för att det ska vara spännande?

(Och fler yrkeskategorier finns det inte heller på ett sjukhus, eller hur var det nu?)

Varför jag stöttar Läkare Utan Gränser

Imorgon tar min drive för Läkare Utan Gränser slut. Hittills har det sålts 23 kompendier och utöver det dessutom getts gåvor på 2 900 kr. Så det blir en del som kommer skickas över eller redan har skickats över (en del har valt att betala direkt till Läkare Utan Gränser). Jag är nöjd och hoppas att ni som deltagit också är nöjda. Varje krona är viktig.

Ebola är det som just nu får mest uppmärksamhet. Läkare Utan Gränser arbetar för att det inte ska bli en ännu värre spridning än det redan är. Men det är viktigt att komma ihåg alla de andra sjukdomarna som drabbar framför allt de fattiga länderna:

Malaria tog åtminstone 660 000 liv år 2011. Mörkertalet är förmodligen stort eftersom långt ifrån alla fall registreras. Nästan alla fall (90%) inträffade i Afrika söder om Sahara. (Läs mer).

Mässling är en mycket smittsam virusinfektion som vi i Sverige vaccineras mot, men det är samtidigt en av de vanligaste dödsorsakerna bland barn under fem år. Under 2011 dog 158 000 människor i mässling – det är 430 dödsfall per dag – och de flesta är barn under fem år. 95% av dödsfallen sker i låginkomstländer, främst Afrika och Asien. (Läs mer)

Diarré är inte en sjukdom i sig utan kommer till följd av virus, bakterier, parasiter och andra mikroorganismer. Kolera är värst, och det finns inget effektivt vaccin, och rotavirus är den vanligaste orsaken. Vätskeersättning är oerhört viktigt för att ett litet barn ska klara sig igenom svår diarré, eftersom de har små reserver och annars helt enkelt torkar ut. Rotavirus tar 500 000 liv om året. (Läs mer)

Lunginflammation tar 1,2 miljoner barns liv varje år. Nästan 200 000 dör av kikhosta. (Läs mer)

Undernäring är inte en sjukdom i sig, men det hindrar inte att 2,6 miljoner barn dör varje år till följd av det. Omkring 100 miljoner barn led av undernäring i utvecklingsländer år 2010. (Läs mer)

Det finns så mycket skit i världen, och nästan allting drabbar de som bor i utvecklingsländerna – och bland dem så drabbar det framför allt barnen. Läkare Utan Gränser jobbar med allt det här och jag tycker det är enormt viktigt att stötta dem. Av den anledningen är jag månadsgivare. Tror du att du kan avvara en kaffe på stan en gång i månaden så kan du också bli månadsgivare. Tycker du inte att Läkare Utan Gränser känns rätt för just dig så hitta någon annan organisation. Månadsgivande är jättebra eftersom organisationerna då vet att det kommer in en viss mängd pengar varje månad, och då blir verksamheten mycket enklare att planera.

Och vill du ha ett kompendium där pengarna går till Läkare Utan Gränser, så har du till imorgon kl 24.00 att maila!

Jakten på den Gyllene Sängen

En lugn förmiddag på akuten. Klockan halv tolv har jag dragit två blododlingar och serverat fika till två patienter, i övrigt har vi mest tagit det lugnt. En av de få patienter vi har på teamet, vi kan kalla honom Arne, mår inte så bra. Han är faktiskt så pass dålig att vi inte kan skicka hem honom, utan han måste läggas in. Dessa ord – “läggas in” – är de magiska orden. Nu börjar det roliga: Jakten på den Gyllene Sängen. En titel på en spännande roman, kanske? Blivande actionfilm?

Nah. Istället är det det ständigt återkommande problemet på sjukhuset. Det finns en yrkeskategori, vårdplatskoordinatorerna, som gör ett enormt jobb för att minska problematiken, men när det ligger 22 patienter på en avdelning med 18 sängplatser så kan inte ens de alltid fixa mirakel (de lyckas dock överraskande ofta).

Så varför är det så överfullt? Många sjuka, givetvis, ihop med för små avdelningar för vår åldrande befolkning där allt fler kan hållas vid liv väldigt länge, men det finns ytterligare ett problem, inte minst så här i jul- och nyårsledighetstider: kommunen.

Avdelningsläkaren som kommer till akuten för att diskutera Arne är trött. ”Vi har inga platser kvar. Vi kan inte skicka hem någon trots att de är klara, för de måste till korttidsboende, och det finns ingen på kommunen som kan se till så att de kommer dit.”

Kommunen tillhandahåller så kallade korttidsboenden, servicehus, och äldreboenden av andra slag. Korttidsboende är till för att vara just korta, på väg mot något annat (även om de inte alltid är det):

Den vanligaste anledningen till korttidsvistelse var rehabiliteringsskäl. Många personer fanns också på korttidsboende i syfte att utreda om han/hon kunde återgå till hemmet eller hade behov av att flytta till ett särskilt boende.

~sidan 6 i Korttidsboende – en kort tids boende?

För att man ska kunna komma till korttidsboende efter en sjukhusvistelse krävs det att det görs en vårdplanering. Då ska patienten, sjukhuspersonalen, kommunens biståndshandläggare, och andra berörda parter vara med, för att bedöma behovet av vård och omsorg. Låter ju bra – förutom det där med kommunens biståndshandläggare. För till skillnad från sjukhuset, som har öppet dygnets alla timmar årets alla dagar så tar kommunens biståndshandläggare semester. Röda dagar är röda dagar, och att ta ut lite semester på klämdagarna för att få väldigt lång ledighet är ju varje svensks rättighet.

Och då ligger Agda och Gösta och Margot och Sven kvar på sjukhuset i väntan på korttidsboenden, eftersom de är för sjuka för att åka hem och eftersom biståndshandläggaren hoppar runt julgranen.

Och det medan Berit och Gittan och Evert är fast på akutmottagningen i timtal för att inte ens vårdkoordinatorerna kan göra det omöjliga. Sjukhuset är helt enkelt fullt.

Min sjuksköterskekollega säger till mig att han hade blivit vansinnig om han hade varit doktor och hade varit tvungen att spendera större delen av sin tid på att försöka hitta sängplatser åt sina patienter. Fem och ett halvt års utbildning, arton månaders AT-tjänst, och kanske även mångårig specialisttjänstgöring – och det läkarna spenderar en väldigt stor del av sin tid på är att leta sängplatser på ett överfullt sjukhus där ingen avdelning kan ta fler patienter.

”Men imorgon börjar dom jobba på kommunen igen”, säger avdelningsläkaren trött. Hon har sex patienter som ska till korttids, som bara ligger i förvar på hennes avdelning. Människor som är färdigbehandlade på sjukhuset, men som inte är i skick att bo på egen hand.

På en annan avdelning ligger nio patienter och väntar på plats.

Imorgon är det måndag och helgerna är slut – men det innebär bara att kommunen börjar i ena änden av berget av patienter som behöver boenden. Det kommer ta tid innan patienterna kommer iväg till sina boenden, säkerligen både dagar och veckor, och under den tiden fyller det på sig med nya. Kommunens straff om de tar för lång tid på sig (det finns en gräns på fem dagar, innan dess ska patienterna måste ha flyttat; de dagarna är givetvis bara svarta dagar i kalendern, röda dagar räknas inte) är att de måste börja betala för sjukhusplatserna, men det vet jag inte om någon bryr sig så mycket om. Framför allt spelar det inte någon som helst roll för vår käre Arne. Han behöver bara den där upptagna platsen, och han behöver den nu.

Jag förstår att kommunanställda vill vara lediga på jul och nyår – det hade vårdpersonalen säkert också velat, men det går inte, lika lite som det uppenbarligen fungerar att kommunens biståndshandläggare är det. Och om de röda dagarna ska få fortsätta vara röda för biståndshandläggarna, då borde man kraftigt öka bemanningen de svarta dagarna, så att inte patienterna hamnar på hög och bara ligger på sjukhuset och väntar. Det håller bara inte.

(Arne får sin plats till slut, mer än två timmar efter att vi är klara med honom. För att vårdplatskoordinatorerna återigen trollar med knäna.)  

Andra som skrivit om ämnet: DNs Hanne Kjöller, MMA farsan

Diabetes och LCHF

Igår skrev Andreas Eenfeldt, alias Kostdoktorn, sin önskan om att hans diabetessida skulle hamna högst upp på Google när man söker på “diabetes”. Eftersom jag fullt ut stödjer hans inställning och i framtiden kommer att ge råd helt i enlighet med LCHF när jag får in diabetespatienter, så känner jag att det är en bra sida att dela. Läs.

Själv har jag kört mer eller mindre seriös LCHF sedan runt femton månader tillbaka. Jag medger villigt att det blir avsteg, ibland många sådana. Eftersom jag äter LCHF för att jag mår bättre av det återkommer jag dock hela tiden till den, även om jag äter glass och godis ibland. Jag väljer mina avsteg. Hade jag använt LCHF för att gå ner i vikt hade avstegen varit desto färre.

På vilket sätt mår jag bättre? Framför allt är min mage otroligt mycket lugnare än förr. Min mage och jag har inte varit särskilt bra kompisar tidigare, men när jag håller mig till LCHF är den stabil och vänskaplig. Jag har inte gått ner i vikt, men det inbillar jag mig är för att jag hade en lagom vikt från start. Jag äter färre måltider och har ett upplevt jämnare blodsocker (dock inte något jag mätt). En vanlig morgon äter jag två ägg, en smoothie gjord på turkisk yogurt, grädde och jordgubbar, samt lite fröknäcke (gjort på pumpakärnor, solrosfrön, mm; inga/väldigt få kolhydrater) med smör och ost, till frukost. På detta står jag mig utan problem till lunch. Just idag åt jag denna frukost kvart i sju och har sedan jobbat hela förmiddagen och gått och tränat, och jag åt inte igen förrän nyss, vid halv tre. Det funkar. Det funkade aldrig på kost med mycket kolhydrater och lite fett. Då, när jag åt en skål flingor till frukost och två mackor och ett glas juice, var jag oftast hungrig vid niotiden igen.

Jag har inte upplevt några problem med orken sedan jag började – jag orkar träna lika mycket nu som innan. Eftersom jag inte har så mycket blodsockerfall blir koncentrationen bättre. Folk frågar om man inte saknar bröd, pasta, potatis och ris, och visst känner jag att det ibland hade varit enkelt att bara ta en macka – men det tar inte så lång tid att koka ett ägg eller göra en avokadosallad, så det är okej. Pasta saknar jag någon gång ibland, medan jag aldrig tyckt särskilt bra om potatis och ris.

Vad gäller diabetiker är jag som sagt ovan helt övertygad om att LCHF är rätt väg. De enda som tjänar på att diabetiker käkar mängder av kolhydrater à la kostcirkeln är läkemedelsföretagen eftersom diabetikerna då måste dra i sig mängder av medicin. Jag har dragit denna analogi tidigare: om man är nötallergiker kommer man undvika nötter, om man är hundallergiker stoppar man troligen inte näsan i hundpäls. Varför ska då diabetiker, som inte tål kolhydrater, äta mängder av dem? Redan för hundra år sedan, när man inte hade en massa insulinsprutor och metformin, fattade man att man inte skulle äta kolhydrater om man var diabetiker.

När jag ändå håller på har Ralf Sundberg en sida om kolesterolsänkande mediciner. Sedan jag läste hans bok, Forskningsfusket!, har jag haft väldigt svårt att tro på dessa mediciner (statiner som de heter) för personer utan tidigare hjärt-kärlsjukdom (dvs så kallad primärprevention). Kolesterol är livsviktigt för oss och finns i varenda cellmembran i hela kroppen. Sundberg går som vanligt igenom ämnet med precision och väl utförd analys.

Ett litet utdrag:

Det har först nyligen visats att patienter med hjärtinfarkt i genomsnitt har låga kolesterolvärden och inte höga (10). Hade detta blivit känt på ett tidigare stadium skulle aldrig kolesterolsänkande behandling ens ha övervägts. Hur har vi då kommit att tro att motsatsen är fallet? Detta kan i efterhand synas märkligt, men bakom missuppfattningen låg epidemiologiska studier av tveksam karaktär så som Ancel Keys Seven Countries Study (11), vars slutsatser byggde på att data som inte stödde hypotesen ignorerades (12).

Vidare om kolesterol och små täta LDL (“small dense”) aka dåliga lipider i blodet, som är med och ger kärlförträngningar:

Små täta LDL-partiklar uppkommer när prekursorn till LDL, VLDL bildas i överskott vid de novo lipogenes. Denna nybildning av fett från kolhydrater orsakas vanligen av fettsnål kost, stimuleras av insulin och ytterligare av fruktos framförallt från vanligt socker, och åtföljs av stegrade triglycerider i blodet (35-37).

Hmh, undrar om man ska låta bli kolhydrater istället för att käka medicin…

Så ett recept som länge efterfrågats av folk i bekantskapskretsen: vår bearnaisesås. En massa folk har tvingats testa den vid olika bjudningar och hundra procent av dessa massor har tyckt att den var mycket god (åtminstone är det vad de sagt till oss). Flera har frågat efter receptet, så här är det. LCHF, massor av smör! Grymt god och det är i stort sett omöjligt att få den att skära sig (vi har aldrig (miss)lyckats). Ät med köttbit och stor sallad. Eller nåt annat.

Denna sats brukar funka för mig och L:

Egen bearnaisesås 

1 gul lök
1,5 dl matlagningsvin
0,5 msk äppelcidervinäger
2 äggulor (1/person)
(ordentligt med) Smör
Dragon

Hacka löken fint. Häll i en stor kastrull och häll över matlagningsvin, äppelcidervinäger och dragon. Sätt på värmen på plattan och låt vätskan koka bort nästan helt. Ta sedan bort kastrullen från plattan. Häll i äggulorna. Vispa fluffigt med handvisp. Lägg i bitar av smör tills såsen har önskad tjocklek. Rör om kontinuerligt medan smöret smälter.

Såsen kan utan problem stå till sig en kvart eller så innan det är dags att äta.

Artikelserien “Patienten och prislappen”

Artikelserien Patienten och prislappen av Maciej Zaremba har ju, som jag nämnt i några inlägg, publicerats av Dagens Nyheter de senaste två veckorna. Det är fantastisk läsning om tragisk styrning av sjukvården. Det är historien om hur målstyrning och New Public Management (NPM) spritt sig som en otrevlig infektion genom hela sjukvårdssystemet och gjort att vissa diagnoser är värda mer (och om det finns en orolig förälder i närheten när det gäller ett sjukt barn, då du, då kan man inkassera!).

Det finns så mycket intressant i artikelserien, här är några godbitar att ta med sig. Den första är en kort kommentar om “läkarbristen” i Sverige:

En svensk doktor hinner i snitt med 777 patientmöten om året, för de franska eller tyska gäller det tredubbla. Även i den tabellen hamnar Sverige på näst sista plats bland utvecklade länder, dock före Grekland.

Svenska politiker var bland de första i världen att omfamna den nya läran, New public management, kläckt i USA och Storbritannien. Den kan sammanfattas i två trossatser. Den första säger att om man låter medborgare fritt välja sjukhus, vårdcentral och skola, så kommer vi att få mer valuta för skattekronorna och ett nöjdare folk.

Så här långt är det inget konstigt. På många håll i världen har patienter i århundraden valt sin doktor utan att bli produkter på kuppen. Det är den andra trossatsen som är en revolution. Den säger att sjukhus och skolor (men även and­ra offentliga verksamheter), kommer bli ännu effektivare om de uppför sig som om de vore entreprenörer på en marknad. När de lägger kejsarsnitt eller griper en langare skall det beskrivas i termer av ”produkter”, prissättas och debiteras en ”beställare”.

Om en flodhäst fick ihop det med giraffen skulle resultatet vara lika svårbeskrivligt som detta något som uppstår när offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler leker företag.

Jag skriver ”leker” eftersom på denna marknad nästan allt utom patienter är på låtsas. Det är ett slutet system. ”Efterfrågan” är begränsad av landstingens budget. Det mesta av ”produkterna” köper landstinget av sig självt och till priser som man själv bestämt. Också ”kunderna” är på skoj. Patienter shoppar inte sjukvård. Det är läkaren som bestämmer vad man behöver. Eller? ”Skall du ta cellgifter? Nej, jag satsar på bypass hos doktor Nilsson. Det verkar mer prisvärt.”

 Läkare skall konkurrera med varandra om resurserna, samtidigt som planekonomer vill bestämma i detalj vad doktorerna skall göra.

Samtliga från Vad var det som dödade herr B?

De mest välkända av prislistorna är ”Vårdgarantin” och Göran Hägglunds kömiljard som sporrar sjukhusen att ta emot patienter inom bestämd tid (se faktaruta).

”Får vi en miljard för att beta av köerna? Var så god!” Martin Wohlin, läkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, är så rasande att rösten stockar sig. ”Vi ställer in alla återbesök, minskar akuttiderna och cashar in. Stackare som haft en hjärtinfarkt och de som vi bytt höft på får sitta hemma och tigga om recept och återbesök. De är inte välkomna förrän kömiljarden är i hamn.”

År 2007 hände något märkligt med Londons ambulanser. Sträckor som de tidigare klarade på en kvart kunde nu ta två timmar. Eller så fick en patient med brutet ben sitta i ambulansen i flera timmar innan han blev insläppt på akuten. Och efter varje leverans tog ambulanspersonalen god tid på sig innan de stod redo för nästa utryckning. Vid 14 700 tillfällen (under ett år) tog det över en timme. Orsaken? Ett regeringsbeslut att bestraffa akutmottagningar där det tog mer än fyra timmar från inskrivning till behandlig. Då såg sjukhusen till att inte släppa in patienter förrän man var säker på att kunna klara gränsen.

Från Hur mycket bonus ger ett benbrott?

För att inte Ctrl+C:a allt i samtliga artiklar kan jag ju återigen bara iterera: LÄS. Alltihopa, från början till slut (tredje delen, På vilken prislista står din njursvikt? och fjärde delen, Hur mycket oro tål en människa?). Nu tycker jag väl att första delen är absolut bäst, men det är bara för att den är fullkomligt briljant som den sista delen ter sig något mindre spännande. Så, läs. Är det så att ni inte får upp artiklarna så är det fritt fram att maila mig – jag har samtliga delar nedsparade i ett Word-dokument. Nu finns också ett gensvar på artikelserien.

I söndagstidningen, samma dag som den sista delen i artikelserien kom ut, tyckte DN tydligen att man behövde kasta ruttna tomater på dessa juveler till artiklar. Detta görs i form av DN:s huvudledare, Prislapp rätt men fel belopp, skriven av ett anonymt “DN”:

Men några av de läkare som framträder i artikel­serien kan också ifrågasättas för sin hållning. I alla köp/säljsystem, på alla marknader, finns kunder som är mer lönsamma än andra. Det finns kunder på Ikea som köper en soffa rakt av och som inte ens bryr sig om att titta vilka tyger som finns att välja på. Och så finns det andra som håller hårdare i plånboken och som vill ha svar på många frågor och funderingar innan de slår till. ”Ersättningssystemet” för soffan, det vill säga priset, blir detsamma för Ikea oavsett hur lång tid ”kundvården” tagit.

Det är som om ledarförfattaren över huvud taget inte läst artikelserien, som just vill konstatera att det är helt åt helskotta att man behandlar sjukvården som en köp-och-sälj-marknad. En av kommentarerna på ledarartikeln är riktigt bra, angående just det här:

Välkommen på ett studiebesök till vården så ska du snart inse att “varan” som i vårt fall är behandlingen, är något mer komplex än en ikeasoffa. Var får det för konsekvens om en försäljare säljer “fel” ikea-soffa till kunden? Möjligen kommer kunden inte tillbaka…värre än så blir det inte. Vad är konsekvensen i människolidande om jag “säljer” fel behandling till min patient? De kan förstås bli katastrofala. Patienter är INTE kunder, sjukvård är INTE varor!

~Nina Bendahl, 09:42, 04 mars 2013

Ledarartikeln fortsätter med den briljanta slutsatsen att läkarna ska börja fundera på sin roll i det hela:

Det är inte ersättningssystemet det är fel på när behandlad oro hos föräldrarna till ett sjukt barn ger mer pengar än om föräldrarna inte behöver behandlas. Felet ligger hos de vårdcentraler som utnyttjar denna möjlighet att salta notan för varje behandlat barn. Och när läkare börjar journalföra felaktiga blodtryck för att få jackpot på landstingens Vegas­maskiner finns skäl att fundera över kårens ansvar för utvecklingen.

1. Läkare får inte sin ersättning utifrån vilka diagnoser de sätter på sina patienter. Däremot får deras vårdcentral stänga om den inte får in pengar. Således kommer cheferna att tycka att man ska prioritera det ena över det andra, och skriva om enkla ingrepp som svåra, för att få mer pengar. Det är en överlevnadsgrej för såväl vårdcentraler som avdelningar. Läkare som går emot får sluta, eller (som i en av artiklarna) ha dåligt samvete över att denne inte drar in lika mycket pengar som övriga och därmed är en belastning för arbetsplatsen. Hur kan det krävas att man ska blunda för den ekonomiska konsekvenserna? Ska vårdpersonalen ignorera sina chefer? Dessutom har man nu, som Zaremba påpekar i sin artikel, på många håll tagit in sekreterare som lägger på diagnoskoder alldeles oavsett läkarens slutsats.

2. Varför denna misstro mot att läkare gör det de vill göra? Jag kanske är blåögt naiv fortfarande, men de läkare jag hittills stött på (på akuten, vårdcentraler och avdelningar) har gjort sitt yttersta för att hjälpa sina patienter, inte för att försöka få in den ena eller andra diagnosen på folk. Vi utbildar inte oss i något decennium för att vi slutändan vill styras av prislistor.

Jag blir så trött. Jag tyckte att det var dumt att Zarembas artiklar lades under kultursidorna till att börja med (varför?) men att sedan skriva en så fullkomligt idiotisk ledare? DN föll just rejält i anseende.

Filmande av läkarbesök

Som jag skrev igår har det på sistone uppstått en liten debatt om det här med patienter som vill filma läkarbesök och ingrepp (Läkartidningen). Det är egentligen en sedan ett par år pågående debatt, men den är väldigt intressant och mycket aktuell. Nyligen utkom Svenska läkarförbundets (SLF) lilla dokument om hur inspelning och fotografering under läkarbesök ska hanteras.

Det förekommer att patienter och anhöriga gör ljudupptagningar, fotograferar eller filmar i samband med läkarbesök eller andra kontakter med hälso- och sjukvården. Dessa ljud- eller bildupptagningar kan sedan, även utan vårdpersonalens vetskap, komma att publiceras på sociala medier och få stor spridning. Detta sätter frågor om patienternas och vårdpersonalens personliga integritet och om betydelsen av ett gott förtroende i patient-läkarrelationen i fokus.

Skriften ska tjäna som ett “stöd” för läkare vid samtalen med patienter och anhöriga som vill göra denna dokumentation. Tyvärr säger den egentligen inte ett jota om något viktigt.

Riktlinjerna konstaterar att det är viktigt med ett förtroende mellan patient/anhöriga och läkare (det är ju SLF som skrivit den så de utgår ifrån läkare, men det gäller ju givetvis samma för övrig vårdpersonal).

Ifall patientens eller en anhörigs önskemål om att dokumentera vården grundar sig i, eller av läkaren uppfattas som ett uttryck för, misstro mot vården riskerar detta att påverka patient-läkarrelationen negativt.

…varpå riktlinjerna fortsätter med att inte diskutera detta över huvud taget. Man konstaterar att en dålig patient-läkarrelation kan försämra möjligheterna för att uppnå en för patienten optimal vård – men utöver det kommenteras detta fall, som är det enda riktigt relevanta, inte vidare något särskilt. Istället går man vidare och pratar om tillfällen då dokumentationen inte alls har med bristande förtroende att göra, utan med önskan att dokumentera viktiga händelser (barnafödsel), eller för senare kom-ihåg för patienten eller anhöriga. I dessa möten kan det som senare tas upp i riktlinjerna, “underlag för samtal ifall patienten eller anhörig vill spela in, fotografera, eller filma”, vara relevanta. Där tas ett antal frågor upp, såsom varför samtalet ska filmas, hur filmen är tänkt att användas, och integriteten för de som fastnar på film. Däremot presenteras inte några som helst antydningar till lösningar, i det fall att ett bristande förtroende är till grund, eller för den delen om patienten berättar för läkaren att han/hon har som intention att publicera materialet på Facebook.

Det finns en lagstadgad rätt (brottsbalken, 4 kap §9a) att spela in samtal som man själv medverkar i (min understrykning):

Den som i annat fall än som sägs i 8 § olovligen medelst tekniskt hjälpmedel för återgivning av ljud i hemlighet avlyssnar eller upptager tal i enrum, samtal mellan andra eller förhandlingar vid sammanträde eller annan sammankomst, vartill allmänheten icke äger tillträde och som han själv icke deltager i eller som han obehörigen berett sig tillträde till, dömes för olovlig avlyssning till böter eller fängelse i högst två år.

Därmed finns det inte grund för att förbjuda inspelningar enligt lag. Trots det finns det flera sjukhus som ställt upp förbud mot filmning av patienter. Sveriges kommuner och landsting (SKL) gjorde ett uttalande i december 2011 om att det är lagligt att införa ett begränsat eller generellt fotograferings-/filmförbud i sjukhusen. Då får dokumentering på dessa sätt endast ske efter medgivande av ansvarig personal.

Problematisering av ämnet, några scenarion med en läkare som av en eller annan anledning inte vill medverka på film:

1. En patient kommer till vårdcentralen. Patienten behöver ta bort ett födelsemärke och på grund av tidigare dålig erfarenhet av sjukvården generellt (inte av denne läkare speciellt) vill han filma ingreppet. Jag som läkare vill inte att ingreppet ska filmas. Var hamnar vi då? Har jag rätt att neka patienten ingreppet och be honom att boka om med en annan läkare som får göra ingreppet istället? Blir det arbetsvägran från min sida om jag inte gör ingreppet? Går jag emot min läkared då jag vägrar att behandla patienten?

2. En patient inkommer till akuten. Patienten har med sig sin telefon och är inte mer groggy än att hon kan spela in interaktionen med vårdpersonalen. Kan jag som akutläkare vägra ta hand om patienten? Kan jag gå ut till ledningsläkaren och säga att jag inte kan ge patienten den bästa vården, eftersom patienten uppenbarligen inte litar på mitt arbete? Kan jag då trots allt bli beordrad att gå in i rummet och ta hand om patienten?

3. En mamma håller på att föda barn. Pappan filmar barnmorskan och övrig vårdpersonal istället för själva födseln. Vad kan barnmorskan göra om hon inte alls vill bli filmad?

Man kanske frågar sig varför jag är så emot att bli filmad då jag träffar en patient – så farligt är det väl inte? Men jo, det är det. Vilka andra yrken finns det som behöver tåla att bli inspelad på detta sätt, för att motparten inte litar på en? Jag kan förstå – och acceptera – att någon vill spela in en sektion av ett samtal (såsom då läkaren går igenom medicinlistan), men varför ska jag acceptera att den person som söker min hjälp så tydligt redan från början visar att denne inte litar på mig, när sjukvård med alla sina ingrepp på patienter måste bygga på tillit? Vi gör saker som inte är accepterade någon annanstans i samhället – eller vad sägs om gynundersökningar, sövning för operation, och att skära i folk? – så det måste finnas tillit.

Än viktigare är kanske att vi inte har någon vetskap om vad som händer med inspelningarna. I riktlinjerna står det att man ska fråga om hur dokumentationen är tänkt att användas:

Ska den läggas ut på sociala medier eller liknande? I så fall bör man tänka på att materialet kan få mycket stor spridning och kan vara svårt eller omöjligt att ta bort sedan det lagts ut. Patientuppgifter anses generellt så känsliga att de inom hälso- och sjukvården omgärdas av sträng sekretess.

Oavsett vad patienten säger har denne rätt att i efterhand göra precis vad han/hon vill med dokumentationen. Att han/hon lovat att det inte ska läggas ut på Facebook har just inget värde alls. Och vad händer om mobilen med samtalet blir stulen? Patientsekretess? Sekretessen inom sjukvården ska vara fullständig.

Vad händer den dag en patients filmande innebär att en annan patient blir inspelad? På akuten är det lätt hänt, med folk som springer överallt och hytter och korridorsplatser som är öppna. Så tar vi det ett steg vidare – vad händer den dag då en patient filmar, får med en annan patient på film, och sedan lägger ut det hela på YouTube? Vems ansvar blir det när det läggs ut på nätet?

En del tycker att filmning är bra. Det stärker patientens ställning mot det stora och makthavande som är sjukvården. Det gör att patienten kan lyssna på samtalet igen efteråt, höra vad man ställde för frågor och vilka svar man fick, eftersom det trots allt är ganska svårt att komma ihåg i efterhand. Det kan jag hålla med om – om det är syftet. Jag tror dock inte att alla har ett gott syfte, och jag tror att det finns bättre sätt för patienter att dokumentera vården. Dessutom har jag svårt för att se den enskilde läkaren som så stor och maktfullkomlig jämte den svage patienten att den enes rättigheter helt kan bortses från.

Men, för att avsluta. Det jag vill ha är tydliga riktlinjer – och det har Svenska läkarförbundet helt misslyckats med att leverera. Det finns ett antal frågor att ta upp med patienten i det fall att de vill filma, men det finns inte några som helst kommentarer om vad som händer om patienten vill spela in men läkaren inte vill delta. Om patienten har rätt att filma, har jag då rätt att säga nej?

Jag vill veta vad jag har för rättigheter i min yrkesutövning i det fall att jag upplever en sådan brist på förtroende mellan mig och patienten att det “kan försämra möljligheterna att uppnå en för patienten optimal vård” – inte bara att det kan påverka.

Ytterligare bloggat på området: Örebrobloggen.

Flytta för att lösa läkarbristen på landet? Nej tack.

I gårdagens DN skrev ST-läkaren Johan Wrammert om läkarbristen på glesbygden, de skenande kostnaderna för att täcka upp de läkare som saknas där, och vad vi bör göra för att lösa det. Tyvärr tycker jag att han har fel i ungefär varje lösning han föreslår.

Han tar upp Nepal och ett nytt medicinskt universitet som startat där, som existerar “sida vid sida” med andra alternativ. Dit kan alla söka som gått de tio åren i grundskolan, och det oavsett betyg. Om studenten kommer från en avlägsen region eller har låg socioekonomisk status ökar chansen att man blir antagen. Därmed vill Wrammert att vi sänker kraven på alltför höga betyg i Sverige. Jag förstår ärligt talat inte logiken. Vi har inga som helst problem att rekrytera folk – och jag skulle vilja hävda att bara genom att se till min klass så har vi folk från väldigt olika delar av landet, med väldigt olika bakgrund och socioekonomisk status. Vad ska det ge, att vi sänker kraven för att komma in? Varför ska man inte premieras för att slita på naturprogrammet i tre år i skolan, på basåret, eller lyckas med bedriften att skriva bra på högskoleprovet?

Jag har alltid tyckt att det vore en god idé att i större utsträckning än Sveriges läkarprogram gör, använda sig av intervjuer vid antagningen. Det föreslår Wrammert också, men det också för att på något sätt lösa läkarbristen på landet. Jag tycker att det bör användas för att i någon mån lyckas sålla bort folk som är direkt olämpliga som läkare (även om jag sedan jag började fundera på saken vänt lite i frågan, för en hög av de som går i min klass kommer inte att hamna som kliniker utan som renodlade forskare, och då behöver man inte samma kvalitéer som om man ska jobba kliniskt; således kan man inte vid intervju plocka alla efter samma mall och det gör det hela svårare).

Wrammert tar också upp Norge som exempel. Där lottas tydligen studenten efter examen till en ort i landet för obligatorisk allmäntjänstgöring. Det skulle väl kunna vara en idé – förutom att jag inte förstår poängen. Vi har allmäntjänstgöring (AT) i Sverige också, och den kan göras på ett helt gäng olika sjukhus. När L sökte AT kollade jag hur många sökande som fanns till varje sjukhus och det var fler än det fanns platser på samtliga ställen. Inga sjukhus har idag problem att fylla sina platser, eftersom det finns alldeles för få AT-platser mot hur många underläkare det finns. En del av AT:n går sedan ut på att vara på vårdcentral. Denna del är, som L konstaterat flera gånger, mer eller mindre en marknadspolitisk åtgärd. Utan AT-läkare som täcker upp finns det inte tillräckligt med läkare på vårdcentralerna – men det gäller i såväl storstad som småstad som landet. En omfördelning hjälper ju inte.

I Nepal ger man inför den slutliga antagningen information om att man i upp till fyra år efter examen förbinder sig att arbeta i en anvisad region. Wrammert vill ha något liknande här. Det blir ramaskri om man tvingar arbetslösa att flytta till de ställen där det finns jobb, men vi som slitit i sex år för att bli läkare, vi ska flytta för att visa vår tacksamhet för vår utbildning. Om ett par år när jag är klar är jag gift och har kanske även barn. Min blivande make kommer att vara ST i Linköping. Att flytta honom mitt i ST skulle vara bortkastade skattepengar eftersom han skulle bli tvungen att göra om delar av ST:n, om den nu gick att fortsätta alls vart jag än tvingades. Eller skulle vi bli särbos i flera år för att jag ska lösa det samhälleliga problemet att det inte finns läkare nog på landsbygden? Vi är många som bildar oss ett liv på orterna vi utbildar oss.

En av mina kompisar har nyligen köpt hus i Värmland, dit hon har alla avsikter att flytta och jobba efter examen. Samtidigt som hon köper det bestämmer vem-det-nu-är-som-bestämmer sig för att lägga ner de stora kommunikationerna i området. Och häri, snarare än i att tvinga underläkare att flytta över hela landet, tycker jag att problemet ligger. Om man vill ha läkare i glesbygden så kanske man ska göra det attraktivt för folk att bo där. Folk, inte bara läkare. Glesbygden avfolkas av en anledning.

Svenska skattebetalare finansierar varje utbildningsplats med mer än en miljon kronor och borde därför kunna förvänta sig ett ansvar hos den utbildade att bidra med sin kunskap till en rimlig ersättning.

Jaha, och vad är en rimlig ersättning? Det kan inte vara så att ersättningen till ordinarie läkare på glesbygdens vårdcentraler är för låg? Varför ska just läkare vara så “tacksamma” för sin utbildning att vi inte väljer att få ut maximal lön? Varför ska vi vara så fint moraliska att vi jobbar för en billigare peng för att det är bättre för Sverige?

Slutligen måste jag också kommentera att det som behövs ute i glesbygden är inte fler underläkare och AT-läkare – det är i mycket större utsträckning specialister. Och jag vill se hur man tvingar någon som gått 5,5 år i skolan, AT i 18+ månader, och ST i någonstans runt fem år, att flytta till ett ställe de inte vill. Not gonna happen.

Idioter får för mycket plats

Bland förra veckans dumheter har vi Ung Pirats förbundsordförande som tycker att vi ska “köra över Läkarförbundet” och utbilda fler läkare.

Antalet utbildningsplatser har under en lång tid hållits tillbaka. Läkarförbundet har länge arbetat hårt på att hålla nere utbildningsplatserna för läkarutbildningen.

Förutom att antalet platser på läkarprogrammet ökat hela tiden under flera år så är detta ett korrekt påstående. Details. Att Läkarförbundet försöker hålla ner utbildningsplatserna har jag aldrig sett någonstans.

Det verkliga skälet till att Läkarförbundet lobbar hårt för att hålla nere antalet utbildningsplatser är att hålla uppe sina egna löner, svårare än så är det inte.

Ja, för vi har ju inte redan som det är bland de lägsta läkarlönerna bland länder med jämförbar ekonomisk utveckling…

Den effektivaste metoden att lösa problemet är att konkurrensutsätta läkarna. I dag fungerar utbildningen närmast som ett gammalt skyddat medeltida skrå, har man väl kommit in på läkarutbildningen har man framtiden säkrad.

Jaha, och hur var resonemanget här? Vi ökar antalet platser på läkarprogrammet, så blir det konkurrens? Men vänta, om de nu kommer in på programmet så är de ju inne och det är fortfarande som ett “skyddat medeltida skrå” och då har man fortfarande framtiden “säkrad”. Hur ger detta konkurrensutsättning? Ska det vara något annat än universiteten som får utbilda läkare? Kanske ska vi ha det som kvällskurser ungefär som personliga coacher, det skulle kännas tryggt.

Det absolut dummaste påståendet:

Argumentet de anför till ett fåtal utbildningsplatser är att de vill hålla uppe kvalitén på utbildningarna. Utbildas fler kommer utbildningskvaliteten att sjunka, vilket vore farligt menar de.

Jaha, och du tycker inte att det vore farligt om utbildningskvaliteten sjönk? Dåligt utbildade läkare, fattar du att det är rakt av livsfarligt? Och ja, kvaliteten sjunker varje gång de ökar antalet platser. När vi under T3 var på lungmedicin och skulle lyssna på patienters sjuka lungor var vi i grupper om åtta. Åtta pers plus handledare som står runt en stackars patients säng och ska lyssna på hans/hennes lungor. Åtta! Nu ska Linköpings universitet ta in ytterligare studenter på programmet och plötsligt kommer det väl vara tolv-femton stycken som står där – för att inte tala om hur det blir på klinterminerna. Poängen med klin ä ju att lära oss allt det praktiska – hur ska vi kunna få den kunskapen när vi är fyra, fem, åtta, tio stycken som tävlar om att få göra samma sak?

Idioter får alldeles för stor plats i tidningarna.