Category Archives: Medicin

Svullna hjärnor och större kepsar

I veckan har “rullstolsmannen” varit i tingsrätten. Rullstolsmannen är en 47-årig snubbe som fått ut nästan 14 miljoner i ersättning för personliga assistenter eftersom han enligt läkarintyg och honom själv inte kunnat utföra ens de mest basala behoven. Läkaren har dessutom skrivit intyg om att han kommer dö om han inte får assistans dygnet runt.

Tyvärr – för mannen – har polisens spanare bilder av honom när han går obehindrat, lastar ur en bil med varor, och står över en manuell cementblandare. Bland annat.

I målet har sällsamt korkade uttalanden gjort, sådana att jag bara måste dela med mig (liksom L som tyckte att det var värt att lägga som dagens citat på Facebook). Vi börjar i änden med läkaren som skrivit ut intygen. Läkaren har ju en hel massa på spel, så hon kommer givetvis att försvara det intyg hon skrivit med näbbar och klor, men det hindrar inte att det hon säger låter mer än lovligt dumt.

 -På vilket sätt riskerar han att dö?
– Faller han är risken för att nacken går av överhängande, svarade läkaren, som också lade till att rullstolsmannen har svårt att se var han sätter fötterna i en trappa eftersom hans rörlighet i den stelopererade nacken är så begränsad.

~ Läkaren försvarade sitt intyg, Corren, 9 november 2011

Som åklagaren riktigt påpekade kan faktiskt vem som helst som trillar i en trappa dö. Man kan också gå ut i gatan och bli påkörd av en bil och dö och det ger inte heller rätt till dygnet-runt-assistans. Viktigast är kanske att det finns gott om äldre med mer begränsad rörlighet än den rullstolsmannen visat upp, som inte har personlig assistans dygnet runt.

I Corren-Play hävdar försvarsadvokaten att hans klients “sjukdom” går i skov. Oklart är vilken sjukdom det handlar om, med tanke på att det rullstolsmannen själv hävdar är grundproblemet är en rygg/nackskada efter en trafikolycka 2001. En trafikolycka  efter vilken det dröjde flera månader innan han sökte vård, trots att han påstår att det “kändes som ett yxhugg” när det hände (Rullstolsmannen hårt pressad, Corren, 8 november 2011). Han hävdar att han är en “väldigt tålig person”. Oavsett vad är det väldigt oklart hur det är en sjukdom.

En medicinsk rådgivare fick granska läkarintyget och underlaget och konstaterade bland annat följande om den förlamning rullstolsmannen påstått förekom ibland:

Smärta kan komma och gå. Men förlamningar kommer inte och går. Det är inte medicinskt möjligt.

Absolut roligast var dock rullstolsmannen själv som i det dummaste uttalandet jag hört på länge sade,

Jag blev bara sämre och sämre. Sömnen försvann. Jag fick ingen hjälp i Sverige. Inga mediciner hjälpte. Min hjärna svullnade så mycket att jag fick ha en keps som var två nummer större än normalt.

Rullstolsmannen höll monolog, Corren, 4 november 2011

Man blir ju stum av den idioti som visas upp. Hjärnan svullnade? Hur då? Vart tog den då vägen? Har hans fontaneller inte växt samman? Oavsett vad borde han i så fall verkligen inte vara kapabel att sitta och hålla monolog i 2,5 timme (!) i rätten (jag tror för övrigt att herrn har tittat för mycket på amerikanska serier. Man håller inte försvarstal på det sättet i svensk rätt, normalt). Det fiffiga med skallen är att den är konstruerad som en i stort sett sluten behållare för att skydda hjärnan. Just eftersom den är sluten är det farligt så snart ens små mängder vätska ansamlas. Detta är varför en hjärnblödning är så farlig: det finns ingenstans för vätskan att ta vägen och då höjs det interkraniella trycket. I slutändan pressas hjärnstammen mot hålet som går ner mot ryggmärgen, och eftersom det i hjärnstammen finns reglering av andning och annat småviktigt blir det lite… jobbigt. Minst sagt.

Jag är helt övertygad om att 47-åringen kommer fällas så att det smäller om det. Åklagaren yrkar på minst fem års fängelse för honom (Rullstolsmannen riskerar långt straff, 11 november 2011). För de två bröderna och den före detta sambon, som alla varit personliga assistenter åt mannen yrkas minst tre års fängelse. Bröderna har själva sagt att assisterandet mest bestod i att fika. Sambon likställde sitt förhållande med att vara en slav, åtminstone mot slutet.

För läkaren yrkas 10 månaders fängelse, vilket tar hänsyn till att hon riskerar att förlora legitimationen. Jag kan inte annat än hoppas hon gör det; oavsett anledning till att hon skrivit ut intygen i fråga så är det en dumhet som är så allvarlig att hon inte ska få vara verksam.

Genus och medicin

Så har FoF, Folkhälsa och Förhållningssätt alternativt Fluff och Fånigheter beroende på vilket humör man är på, börjat. Första föreläsningen ignorerade jag högaktningsfullt för att istället läsa fettmetabolismen. Fick under eftermiddagens obligatoriska meningslösheter veta att förmiddagens föreläsning varit fantastisk, men från vad de berättade om den hade det inte varit mycket nytt för min del. Bland annat berättade föreläsaren om hur man renar vatten genom att lämna det ute i solen i Afrika, något jag läste om för ett par år sedan.

Eftermiddagen tillägnades “genus och medicin” med två kvinnliga genusvetare – alla genusvetare jag hittills haft som föreläsare under mina många år på universitetet har varit kvinnor, om det nu är talande för saken – och en kirurg som pratade om ljumskbråck på kvinnor respektive män och hur dessa borde skilja sig i hur de opereras men inte gör det. Det leder till att många, många kvinnor blir felbehandlade, men det varken Lex Maria-utreds eller skrivs stora rubriker i Aftonbladet om. Den delen av föreläsningen var intressant.

Jag pendlade mellan tre känslor under de sammanlagda fyra timmarna vi var tvungna att sitta där; “ugh” (främst), “det här är ganska intressant” (ibland) och “hört förr” (det mesta).

Genusforskningen driver mig till vansinne med vissa saker. Till exempel första föreläsaren som tog upp orden som alltid återkommer: “Människa är man på engelska, det är män på alla trafikskyltar, det heter att ‘man gör något’ istället för ‘kvinna gör något’,” och så vidare ad nauseum.

Detta är ett återkommande fenomen inom många problemområden. Man problematiserar saker som känns helt irrelevanta. Sättet att bekämpa rasism är inte att sluta kalla chokladbollar för negerbollar, vilket ett café blev anmält för. Sättet att uppnå större religiös tolerans i Sverige är inte att stoppa att skolavslutningar hålls i kyrkor. Och så vidare.

Genom att fokusera på denna typ av problem tar man bort fokus från det som är verkligen viktigt – som att män och kvinnor får lika vård trots att den ibland borde vara olika, till exempel i sådant som ljumskbråck. Där blir jag dock också undrande om det är genus. Enligt NE.se och föreläsarna idag är definitionen av genus:

genus [je:´-] (latin, ‘härkomst’, ‘släkt’, ‘stam’, ‘kön’, ‘art’, ‘slag’), begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som sammantagna formar människors sociala kön. 

När det gäller ljumskbråck handlar det om anatomi – kvinnor och män ser inte likadana ut och har således inte nytta av samma operation. Är det genus, om genus ska handla om människors sociala kön? Jag är inte övertygad.

Andra halvan av de fyra timmarna gick åt till att först i grupper diskutera ett “fall” och därefter hålla tio minuter presentation om sagda fallet för att i helklass kunna diskutera det. Det var inte givande. Först hade vi ingen riktig koll på vad det var vi skulle diskutera när vi satt i smågrupper (“små” är lite fel ord, eftersom vi var minst åtta i varje grupp; den största var tretton personer). Vårt fall var många nivåer av flummigt gällande vilka genusfrågor som skulle diskuteras – en gravid kvinna i Bangladesh med blödningar som ville till sjukhus, men maken var den som hade pengarna och han ville hellre lägga dem på en ko. Frågan våra föreläsare tycktes tycka var uppenbar var gällande att kvinnan var i mannens makt, men vi i gruppen var ganska ense om att det definitivt inte var det enda problemet.

När vi sedan hade helklassredovisning skulle det ägnas i runda slängar fem minuter åt att diskutera problem som i verkligheten var och en kan göras en avhandling på. Det blir inte riktigt bra någonstans.

Genus har aldrig stått särskilt högt i kurs för mig och denna eftermiddag har inte gjort något för att förändra den uppfattningen. Det finns intressanta diskussioner – till exempel berättade föreläsaren om “first hour of life”-genus, hur vi ser på nyfödda. En skrikig pojke är en “kämpe” och beskrivs med ord som “muskulös” och “rejäl”, medan en skrikig flicka är “förtvivlad” och beskrivs med ord som “näpen” och “finlemmad”. Och då kan man fråga vidare: är det problematiskt? Ska vi alla behandlas precis lika?

Så visst finns det saker som behöver ändras och diskuteras. Men jag orkar inte riktigt med det ändå. Jag vet inte riktigt vad poängen med det här inlägget var, men så förstår jag inte riktigt poängen med genus…

Allt möjligt den senaste veckan

På något sätt försvann en vecka till. Löven är gula och röda och guldfärgade och jättevackra och vi är en bra bit in på både hösten och terminen, vilket visar sig i att vi snart börjar med FoF (förhållningssätt och folkhälsa), vilket ligger mitt i terminen. Vi håller också på med, eller borde i alla fall hålla på med, mitterminsåterkoppling i basgrupperna, även om just vår grupp inte gör det eftersom vi har handledare som nästan aldrig är där.

Astrid Lindgren-läkaren friades av tingsrätten i veckan. Det är inte överdrivet intressant – det var vad jag hoppades på och väntade på, och tingsrättsdomar är aldrig särskilt intressanta eftersom de inte är prejudicerande alls. De uttalade sig om vad som hänt om bevisningen hållit – “Oavsett om det föranletts av barmhärtighetsmotiv och oavsett om barnet ändå skulle ha dött inom en mycket kort tidsrymd“, vilket är något mått av intressant. Men fortfarande återstår frågan om vad som händer vid “dubbel effekt”, när man ger så pass mycket smärtstillande att patienten avlider. Är det det tingsrätten menar, eller är det bara om det direkta uppsåtet var att döda? Hursomhaver är det mer intressant om det kommer upp i hovrätten. För läkarens skull hoppas jag att det inte går vidare, men åklagaren har uppvisat dumhet av sällan skådat slag hittills, så varför skulle det sluta?

Peter Althin, som var målsägandebiträde, sa, “Föräldrarna har varit fokuserade på att få svar på vad som hände. Och det har de inte fått. Det är klart att de är frustrerade.” (Läkartidningen) Men som han själv sedan påpekar är det inte domstolens sak att reda ut vad som hände – de ska pröva om åklagarens åtal håller eller inte. Det gjorde det inte. Föräldrarna behöver terapi, inte att sitta i domstol och berätta för offentligheten om saken.

Jag följer eventuell fortsättning med intresse.

Etikstrimman (sista för terminen) hade tema “Att vara läkare” under vilken vi diskuterade bland annat bloggande och Facebookuppdateringar. Jag konstaterade att jag håller fast vid att blogga på det sätt jag gör, det vill säga mina egna reflektioner kring allt vad vi gör på utbildningen. Jag kommer aldrig lämna information om mina patienter så att de kan kännas igen, men jag kommer skriva om mina erfarenheter. Det som inte passar för allmänheten hamnar i dagboken. Vad gäller Facebook är jag redan nu ganska restriktiv med uppdateringar, och det lär jag fortsätta vara.

I övrigt var det igår T1:s finsittning. Det var trevligare än väntat, med kul folk till bordet att diskutera med, grymma nollegruppsgyckel och givetvis även Fadderiet-gyckel (samt MedSex och Superfaddrar). Alla var fina som sig bör, och jag var kvar till någonstans runt midnatt då jag drog mig hem för att umgås med L vår sista kväll ihop innan en ny runda av Jönköpingsbesök. L och jag njöt av lördagen innan sittningen, genom att skippa frukost hemma, gå ner på stan och ta en lång brunch-lunch på ett mysigt café.

Snart är det dags att återgå till läsning om mitralisinsufficiens och annat roligt. Tidigare i veckan var det hjärtsvikt som gällde, vilket var roligt att läsa om. Börjar till och med få lite koll på vilka mediciner som gör vad, vilket känns skönt efter att det legat som ett kaosartat virrvarr i huvudet sedan terminstart, med betablockare, COX-hämmare, ASA, och ACE-hämmare i en enda röra. Plus ytterligare ett dussin, typ. Och allt annat vi ska trycka in. Hjärtat har hittills varit roligast att läsa om, tillsammans med cancer som var för ett par veckor sedan, och efter FoF följer lungor och njurar som också ska bli kul. Lite nervös blir man dock för bland annat sina föräldrar då man läser om den ökade risken för det mesta som kommer med att man blir äldre. Blir inte hypokondriker, men jag oroar mig för alla andra… Som JD i Scrubs, som konstaterar att han plötsligt börjar titta på människor och se vad de kommer dö av.

I början av veckan hade vi också thorax-dissektion. Jag hade hoppats på att ha L som amanuens – vore en rolig upprepning – men det bidde inte så. Istället hade vi en hög andra amanuenser som alla var grymma. Sällan har två timmars undervisning givit så mycket. Repetition av anatomi, lite sjukdomar och därefter titt ner i öppnade bröstkorgar. Det märks att förra terminens dissektioner gjort en van, för det var inte minsta reaktion på att kolla på preparaten den här gången, åtminstone för min del. Annars hade man ju kunnat tänka sig att man skulle reagera när amanuensen lyfter av den uppsågade bröstkorgen för att visa sternum och n., a., och v. intercostalis på insidan under varje revben. Likaså när det ligger ett utskuret hjärta à la Pirates of the Caribbean på en bänk (fast till skillnad från i filmen slog det här inte. Tänka sig).

TV3:s “Sjukhuset”

Tittar på Sjukhuset på TV3 och tycker givetvis att det är spännande. Samtidigt undrar jag över etiken bakom programmet. Ett klipp visar en barnläkare som arbetar på en liten bebis med en hjärtfrekvens på nästan 300 (livshotande; normalt är 120-160) och ingen andning. Läkarna befarar att barnet inte kommer överleva och pappan står bredvid och tittar på medan sjuksköterskor och läkare arbetar. Han ser så klart skräckslagen ut.

Varför går man med på det där? Vem tycker att det är en bra idé att låta en nationell TV-kanal filma när ens barn kanske håller på att dö? När ställs frågan till dessa anhöriga, när frågar TV3:s TV-team om det är okej att de är med eller inte? Vem kan ta ett rationellt beslut när frun ligger på operationsbordet för ett akut kejsarsnitt? Samma sak gäller alla de patienter som kommer in på akuten och blir filmade. I reklamen inför nästa program är det en man som kommit in med smärtor i hjärtat. Han verkar livrädd och gråter framför kameran. När och hur blir de tillfrågade? Vilken rätt har man att dra tillbaka sitt godkännande?

Sekretessen på sjukhus är egentligen rigorös. Folk har fått varningar för uppdateringar på Facebook och bloggar, blivit avskedade för att ha tittat i journaler de inte har att göra i, och så vidare. Men plötsligt kan sjukhus göra avtal med produktionsbolag, i vilket de säger att det är okej att de filmar lite hur som helst?

Givetvis följer en Google-search, för att se hur det hela hanteras. Det visar sig att JO i mars i år fällde kritik mot Akademiska sjukhuset i Uppsala, där Sjukhuset tidigare spelades in.

Efter en anmälan kritiserar nu JO det avtal mellan Akademiska sjukhuset och produktionsbolaget som innebär att patienter som kan identifieras i serien kan filmas först och ge sitt godkännande efteråt. Enligt JO röjs sekretesskyddade uppgifter redan när patienterna filmas utan godkännande.

Att vissa personer inte kunnat ge sitt godkännande påpekar JO är uppenbart eftersom de filmats när de varit medvetslösa.

~ JO kritiserar TV-inspelning, Dagens Medicin 31 mars 2011

Akademiska sjukhuset har “tagit åt sig av kritiken”. I somras flyttades inspelningarna från Uppsala till Linköping, vilket givetvis är kul för oss som bor här eftersom vi kan peka på bilderna på TV:n och säga, titta, titta, där går jag varje dag. Så här sa en av de inblandade läkarna då serien började spelas in:

[Magnus Janzon] betonar dock att landstingsledningen och den nationella etikgruppen diskuterade frågan ingående innan man sa ja och att formerna för inspelningarna har slagits fast i ett avtal med tv-bolaget.

– Det har varit viktigt för oss att säkerställa att serien produceras på ett seriöst sätt och med största hänsyn till de inblandade. Framförallt till patienternas integritet och sekretess.

~ US blir tv-serie, Sveriges Radio, 14 juni 2011

Serien produceras på ett seriöst sätt, det kan jag väl till största del hålla med om. Jag tycker personligen att det blir väldigt överdrivet när de lägger in dramatisk musik på allehanda klipp och får allt att verka på liv och död trots att det inte är det, men det är väl att göra “bra TV”. Det hela känns ändå ganska seriöst, även om det är reklamavbrott och en löjligt stor andel av tiden läggs på att berätta vad som ska hända i dagens program, efter pausen och i nästa program. Jaja.

Vad gäller frågan om filmandet av patienter är det tydligen detta som gäller (samma artikel):

Bland sjukhusets personal har ett antal så kallade fokuspersoner valts ut och det är deras vardag och deras patienter, som kommer att skildras i tv-serien.

– Säger patienten nej startas aldrig filmkameran. De som deltar får också en skriftlig information och har dessutom ångerrätt, säger Bengt Janzon.  

Så det verkar ju bättre än förr. Men när jag ser på TV-serien blir jag ändå undrande. Vad driver människor till att vilja visa upp sig i sitt svagaste tillstånd? Varför vill man ha sin förlossning på nationell TV, eller se sitt barn hålla på att dö med en reklampaus i mitten? Varför vill man bli filmad när man ligger och har ont? Är det ett så starkt behov att få sina femton minuter av berömmelse? Gäller det där skrikandet om integritet och kränkningar bara ibland? Kan man verkligen ta ett bra beslut i en sådan situation? Orkar man verkligen ta det jobb det innebär att återkalla ett godkännande?

Givetvis vill TV3 visa upp dramatik, gråtande föräldrar, oroliga människor och lyckliga slut. Givetvis vill sjukhuset visa upp sig, berätta om sina avdelningar, läkare, sköterskor, med flera. Men jag är inte helt övertygad om att det här är riktigt rätt ändå.

(Och sen kan man börja slå huvudet i väggen gällande idiotin som är Svenska Hollywood-fruar. Efter att hela Facebook fylldes med kommentarer om Gunillas galenskaper förra veckan kände jag mig tvungen att se klippen, varpå jag mådde illa över den barnmisshandel som visades upp på bästa sändningstid. Jag kan verkligen inte se det programmet.)

Leva för alltid

I förra veckan hade vi ett basgruppsfall som handlade om åldrande. Vad är det som gör att vi åldras? Vilka mekanismer ligger bakom cellens, organens och organismens åldrande? Finns det sätt att sakta ner åldrandet?

Vi kom fram till att det finns två teorier om åldrande – en som anser att det efter hand uppstår småskador i våra organ, som ackumuleras och ger somatiska mutationer, proteinstruktursförändring och ansamling av nedbrytningsprodukter från den cellulära metabolismen. Den andra teorin är att vi är programmerade att bli äldre. Varje art har ett genetiskt bestämt program för cellernas åldrande. Programmet utförs genom påverkan på nervsystemet, immunsystemet eller det endokrina systemet. Här tror jag även att teorin om telomerer ingår. Telomerer är den sekvens av upprepade baspar som finns i ändarna av varje DNA-sträng, som möjliggör korrekturläst kopiering. Den finns hos människor och djur eftersom vi har linjärt DNA, men inte hos bakterier som har cirkulärt DNA (dvs inga ändar). De förkortas vid varje celldelning och gör att cellen inte kan delas hur många gånger som helst.

Oavsett vad åldras vi och till slut dör vi, när sjukdom får överhanden eller när hjärtat till slut inte orkar slå längre. Vid det laget har musklerna atrofierat, huden skrynklats ihop, ögonen funkar inte som de ska längre, och så vidare och så vidare ad nauseum.

Som ett udda komplement till vår diskussion om åldrande förra veckan kom det i lördagens Plus-bilaga i Corren en intervju med en kille som pluggar teknisk biologi på Linköpings universitet. Han säger följande:

Det är inte naturligt att dö. Alla människor är lika mycket värda vare sig de är ett eller 90 år och förtjänar evigt liv. Jag är övertygad om att det är moraliskt etiskt rätt och tekniskt möjligt.

~ Linus Petersson, Evigt Liv, Corren 17 september 2011

Min direkta fråga blir givetvis hur det kan anses som något annat än naturligt att vi dör. Kanske är jag bara inte van vid att tänka mig att vi inte skulle dö, men det känns inte som att det är rätt att hävda att det naturliga vore att vi inte dör. Vi dör, således har naturen uppenbarligen ordnat saker på detta sätt. Att inte åldras och dö vore kanske någon gång möjligt, men om så är fallet är det för att vi förändrar vad naturen gett oss att leka med. Inte för att det i sig inte är naturligt. Det vore inte första gången – miljontals människor är idag i livet trots att de inte borde varit det om naturen fått ha sin gång, allt ifrån för tidigt födda barn till allvarliga olyckor till sjukdomar som, obehandlade, hade dödat. På samma sätt går det ju att hävda att det är onaturligt att vi färdas i något mer än spring-hastighet, men vi har allehanda fordon att färdas i idag, i hastigheter som inte är det minsta naturliga. Det är inte i sig naturligt att kunna kommunicera med någon på andra sidan Atlanten när jag sitter här i Sverige, men det gör vi ändå.

Således är påståendet att det inte är naturligt felaktigt, men det skulle ju kunna tänkas att vi någon gång skulle kunna lyckas modifiera denna naturliga sanning.

Vad människovärdet har med saken att göra – att människor är lika värda oavsett ålder – förstår jag inte riktigt. Vi ska alla ha lika värde (även om det är mer fina ord på papper än verklighet idag, ska ju sägas, men det är en helt annan diskussion), ja visst – hur gör det att någon av oss alls “förtjänar” ett evigt liv? Att säga att vi förtjänar evigt liv blir i förlängningen att säga att vi nu har uppnått perfektion – varför skulle vi annars få lov att vara kvar för alltid?

Journalisten ställer frågan gällande att det lär bli trångt på jorden om alla lever mycket längre, eller för den delen för alltid.

Att få plats är inget oöverkomligt problem. Jorden har mycket plats och vi blir inte överbefolkade på en gång.

Vi kanske inte blir det på en gång, men vi lär ju bli det inom ganska snar framtid, om alla skulle leva i all evighet och samtidigt fortsätta reproducera. Således måste reproduktionen stoppas samtidigt som man blir delgiven “gåvan” av evigt liv. Vi överutnyttjar redan jordens resurser – eller utnyttjar dem fel i alla fall. En femtedel av jordens befolkning använder fyra femtedelar av jordens resurser, eller hur är det? Och en utveckling där evigt liv vore möjligt skulle ju knappast i första hand tillfalla folkmassorna i tredje världen.

Journalisten frågar: Hur och när vill du själv dö?

Jag vill inte någonsin dö. 

Ligger inte kärnan där? I årtusenden har människan satt sin tilltro till religion och dessa har presenterat ett otal sätt på vilka vi lever vidare efter döden, med himmel/helvete (kristendom), para-nirvana (buddhism), världar bortom denna (asatro), reinkarnation (islam, hinduism), andliga världar, och så vidare. I dagens allt mer naturvetenskapligt baserade samhälle söker vi naturvetenskapliga förklaringar och modeller som gör att vi även nu slipper hantera vår dödsångest. För oavsett hur moderna och upplysta vi blir så är och förblir döden ett mysterium dolt bakom dörrar vi aldrig kommer förbi. Vi vet inte vad som händer när vi dör; det enda sättet att få veta det är att faktiskt dö. Vi vill ha tryggheten att veta – om det sedan är genom att vi “vet” vad som händer efter döden, eller en tilltro till att naturvetenskapens forskning inom vår tid kommer att kunna göra oss odödliga, det spelar förmodligen mindre roll.

Personligen vill jag inte leva för alltid. Jag finner tanken skrämmande. Visst hade jag gärna sluppit ålderskrämporna som kommer med åren, men att vara 22 för resten av livet lockar inte ändå. Jag vill växa upp, föda en ny generation, se dem växa upp, och bli äldre själv också. När det är min tid att lämna jorden till dem ska jag göra det. Det är naturligt.

Astrid Lindgren-fallet

Den här terminen ersätter etikstrimman den skönlitterära strimman som löpte under termin ett och två. Nu är det dags att grotta ner sig i etiska problem av olika slag – abort, människovärde, dödshjälp, alldeles för tidigt födda barn. Ämnet dödshjälp är för närvarande högaktuellt, med Astrid Lindgren-läkaren uppe i rätten till slut.

Fallet är enormt intressant och för min del extremt passande, då det hanterar både juridik och medicin. Således har jag följt det med intresse.

Det hela började på försommaren 2008 då en flicka föddes redan i graviditetsvecka 25. Flickan vårdades på Astrid Lindrgens barnsjukhus i Stockholm. På grund av ett medicinskt misstag fick flickan några dagar efter förlossningen en hjärnblödning; denna händelse Lex Maria-anmäldes. Den 20 september dog flickan och den 14 oktober obducerades hon. I det första utlåtandet är dödsorsak och dödssätt oklart, “men de sammantagna fynden talar för att flickan avlidit till följd av sviterna av hjärnblödningen.”

I samma artikel som ovanstående är hämtat ifrån står också:

Modern anmälde också en läkare – en annan än den som nu sitter anhållen – till Ansvarsnämnden för att inte ha gjort tillräckligt för att stoppa förlossningsvärkarna, som alltså kom i gång alltför tidigt.

Läkaren begärd häktad, Läkartidningen

Redan här kan man alltså ana att en del av drivkraften bakom detta är tragedin för föräldrarna – de har förlorat ett barn och det är givetvis, på alla sätt, ofattbart sorgligt. Det innebär inte att läkarna och den övriga vårdpersonalen inte gjort sitt för att stoppa förloppet.

Den 2 mars 2009 frihetsberövades läkaren. Rättsmedicinalverkets analysbesked och utlåtandet ur obduktionsprotokollet blev någon vecka senare offentligt. I detta stod att läsa:

[Koncentrationen] av tiopental i lårblodet är kraftigt förhöjd och representerar en nivå omkring 1 000 gånger mer än vad man ser vid ordinär användning av preparatet och ligger långt över de nivåer som man kan se vid dödliga förgiftningar

(….)

(…) den sammantagna bilden visar att [flickan] avlidit till följd av kraftig överdosering av tiopental i kombination med morfin men att [flickan] varit i mycket dåligt tillstånd på grund av sina omfattande hjärnskador som varit en följd av den omfattande hjärnblödning hon fått vid några dagars ålder och hade troligen även avlidit inom en kortare tidsrymd utan överdosering av tiopental i kombination med morfin.

(….)

ur rättsmedicinskt perspektiv betraktas dock således dödsfallet som onaturligt, till följd av överdosering av annan person, men att det inte utifrån den rättsmedicinska undersökningen eller de tillgängliga handlingarna kan avgöras i vilket syfte eller av vem den mycket höga dosen av tiopental givits.

Redan här konstaterades det alltså att bevisningen faller – man kan inte bevisa att det är läkaren i fråga som gett barnet tiopental.

Kommentarerna från de som gjorde analyserna var att
a) det är svårt att göra obduktioner på spädbarn där referensmaterialet är så litet,
b) det är ännu svårare med ett prematurt spädbarn (som är ännu mindre),
c) det finns inga speciella referensnivåer för spädbarn utan varje bedömning görs individuellt,
d) att det kan finnas väldigt höga koncentrationer av ett läkemedel i blodet om det getts kort före döden, och
e) det går inte utifrån koncentration i blodet vid obduktion att konstatera vilken dos som getts.
(Källa: 2000 mikrogram tiopental per gram lårblod)

Björn Hurtig, som är den åtalade läkarens advokat, är lagom dramatisk för det mesta – men oavsett retoriken ligger det förmodligen sanning i hans uttalanden om att juristerna som hanterat fallet inte har någon som helst koll på medicin. Som någon som läst både och kan jag bara konstatera att det måste vara två av de mest skilda fält som finns. Medicinarna lägger någon vecka under utbildningen på jurdik och juristerna lägger ingen som helst tid på medicin alls. Frivilliga kurser i rättsmedicin finns, och på en av mina fördjupningskurser hade vi en föreläsning med rättsläkaren i Lund, men i övrigt nada. Precis som att majoriteten av medicinare har läst natur på gymnasiet har juristerna i mycket större utsträckning läst samhäll, och många kan bara absolut minimum om naturämnena. Att förstå sig på mediciner, verkningar, koncentrationer och liknande är helt över den absoluta majoriteten juristers huvud.

I åtalet som väcktes var gärningsbeskrivningen som följer:

[Narkosläkaren] har den 20 september 2008 på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna uppsåtligen berövat [flickan] (…) livet genom förgiftning. [Narkosläkaren] har därvid injicerat narkosmedlet tiopental i [flickan].

Gärningen rubriceras som dråp. Brottsbalken 3:1: “Den som berövar annan livet, döms för mord till fängelse på viss tid, lägst tio och högst arton år, eller på livstid.” Brottsbalken 3:2: “Är brott som i 1 § sägs med hänsyn till de omständigheter som föranlett gärningen eller eljest att anse som mindre grovt dömes för dråp till fängelse, lägst sex och högst tio år.”

I och med denna skrivelse måste åklagaren bevisa bortom allt rimligt tvivel att narkosläkaren injicerat tiopentalet, att det var en orimligt stor dos, att det orsakade flickans död, och att det gjordes med uppsåt. Vilket torde vara ganska mycket att bevisa. I andra hand finns ett yrkande om försök till dråp.

Det tråkiga med fallet är att det blir en bevisbördsfråga. Läkaren nekar, flera experter tvivlar på provresultaten medan åklagaren anser att han kan bevisa att läkaren gett dosen, och han har således till att börja att bevisa att hon alls injicerat tiopental. Om han inte klarar av det kommer de riktigt intressanta frågorna aldrig att se dagens ljus i rätten: Finns det tillfällen då dödshjälp är rätt? Är det okej att ge smärtlindring trots att döden kan/kommer vara en bieffekt? Hur långt ska man gå för att ett spädbarn ska få fortsätta vara vid liv? Vad ingår i läkarens skyldighet att bota och lindra – är det att uppfylla läkareden att låta flickan gå en plågsam död till mötes, eller är det snarare läkarens skyldighet att förhindra lidandet och ge den höga dosen av smärtstillande, även om detta kan leda till att döden inträffar något tidigare än den annars skulle gjort?

Redan 1991 skrev Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik så här:

Läkare får under inga omständigheter vidta åtgärder med det primära eller huvudsakliga syftet att avliva en patient, även om det sker på patientens uttryckliga begäran eller av barmhärtighetsskäl. Däremot har läkaren rätt att i smärtlindrande syfte ge smärtlindrande medel även om doserna kan bli så höga att den dödliga utgången påskyndas.

Detta är doktrinen om “dubbel effekt”: om man har för avsikt att smärtlindra men inte att döda, men döden är en (förutsedd) bieffekt, då är det okej. Om nu åklagaren kan bevisa att narkosläkaren gett tiopentalen, kan man då anse henne skyldig till dråp oavsett? Är det inte snarare att följa hennes yrkesetiska riktlinjer, att smärtlindra barnet även till den grad att döden inträffar tidigare än den gjort naturligt? Och den givna följdfrågan eftersom detta är ett rättsfall – är det då olagligt att följa de yrkesetiska riktlinjerna? Dessa är de intressanta frågeställningarna i fallet, som jag tyvärr starkt tvivlar på att vi kommer få svar på. För att få ett prejudikat som verkligen har kraft behöver målet komma upp i högsta domstolen, vilket det inte kommer göra så länge HD anser att det bara är en fråga om bevisbörda.

Peter Claesson tycker själv att han gör rätt, och att det finns ett givet svar på frågan om den dubbla effekten:

Jag har svårt att ha en egen uppfattning om motivet men jag tror att läkaren gav injektionen för att korta flickans lidande, för barnet självt och för hennes anhöriga. Det skedde dock på ett olagligt och uppsåtligt sätt.

~ Chefsåklagare Peter Claesson, 10 februari 2010 till TT

Torbjörn Tännsjö, lätt idol för min del när det gäller diskussionen om dödshjälp, har också skrivit om målet. Läkaren själv har också gett en intervju med Dagens Nyheter om hennes upplevelse.

Jag har inget svar på vad som är rätt och fel i de etiska frågor som fallet frammanar. Jag har mina åsikter – som jag skrev redan för ett år sedan tycker jag att dödshjälp borde vara tillåtet. För närvarande vore det dock bra om vi började med att få juridiken och medicinska praxis att komma överens.