Tag Archives: Opinion

Jakten på den Gyllene Sängen

En lugn förmiddag på akuten. Klockan halv tolv har jag dragit två blododlingar och serverat fika till två patienter, i övrigt har vi mest tagit det lugnt. En av de få patienter vi har på teamet, vi kan kalla honom Arne, mår inte så bra. Han är faktiskt så pass dålig att vi inte kan skicka hem honom, utan han måste läggas in. Dessa ord – “läggas in” – är de magiska orden. Nu börjar det roliga: Jakten på den Gyllene Sängen. En titel på en spännande roman, kanske? Blivande actionfilm?

Nah. Istället är det det ständigt återkommande problemet på sjukhuset. Det finns en yrkeskategori, vårdplatskoordinatorerna, som gör ett enormt jobb för att minska problematiken, men när det ligger 22 patienter på en avdelning med 18 sängplatser så kan inte ens de alltid fixa mirakel (de lyckas dock överraskande ofta).

Så varför är det så överfullt? Många sjuka, givetvis, ihop med för små avdelningar för vår åldrande befolkning där allt fler kan hållas vid liv väldigt länge, men det finns ytterligare ett problem, inte minst så här i jul- och nyårsledighetstider: kommunen.

Avdelningsläkaren som kommer till akuten för att diskutera Arne är trött. ”Vi har inga platser kvar. Vi kan inte skicka hem någon trots att de är klara, för de måste till korttidsboende, och det finns ingen på kommunen som kan se till så att de kommer dit.”

Kommunen tillhandahåller så kallade korttidsboenden, servicehus, och äldreboenden av andra slag. Korttidsboende är till för att vara just korta, på väg mot något annat (även om de inte alltid är det):

Den vanligaste anledningen till korttidsvistelse var rehabiliteringsskäl. Många personer fanns också på korttidsboende i syfte att utreda om han/hon kunde återgå till hemmet eller hade behov av att flytta till ett särskilt boende.

~sidan 6 i Korttidsboende – en kort tids boende?

För att man ska kunna komma till korttidsboende efter en sjukhusvistelse krävs det att det görs en vårdplanering. Då ska patienten, sjukhuspersonalen, kommunens biståndshandläggare, och andra berörda parter vara med, för att bedöma behovet av vård och omsorg. Låter ju bra – förutom det där med kommunens biståndshandläggare. För till skillnad från sjukhuset, som har öppet dygnets alla timmar årets alla dagar så tar kommunens biståndshandläggare semester. Röda dagar är röda dagar, och att ta ut lite semester på klämdagarna för att få väldigt lång ledighet är ju varje svensks rättighet.

Och då ligger Agda och Gösta och Margot och Sven kvar på sjukhuset i väntan på korttidsboenden, eftersom de är för sjuka för att åka hem och eftersom biståndshandläggaren hoppar runt julgranen.

Och det medan Berit och Gittan och Evert är fast på akutmottagningen i timtal för att inte ens vårdkoordinatorerna kan göra det omöjliga. Sjukhuset är helt enkelt fullt.

Min sjuksköterskekollega säger till mig att han hade blivit vansinnig om han hade varit doktor och hade varit tvungen att spendera större delen av sin tid på att försöka hitta sängplatser åt sina patienter. Fem och ett halvt års utbildning, arton månaders AT-tjänst, och kanske även mångårig specialisttjänstgöring – och det läkarna spenderar en väldigt stor del av sin tid på är att leta sängplatser på ett överfullt sjukhus där ingen avdelning kan ta fler patienter.

”Men imorgon börjar dom jobba på kommunen igen”, säger avdelningsläkaren trött. Hon har sex patienter som ska till korttids, som bara ligger i förvar på hennes avdelning. Människor som är färdigbehandlade på sjukhuset, men som inte är i skick att bo på egen hand.

På en annan avdelning ligger nio patienter och väntar på plats.

Imorgon är det måndag och helgerna är slut – men det innebär bara att kommunen börjar i ena änden av berget av patienter som behöver boenden. Det kommer ta tid innan patienterna kommer iväg till sina boenden, säkerligen både dagar och veckor, och under den tiden fyller det på sig med nya. Kommunens straff om de tar för lång tid på sig (det finns en gräns på fem dagar, innan dess ska patienterna måste ha flyttat; de dagarna är givetvis bara svarta dagar i kalendern, röda dagar räknas inte) är att de måste börja betala för sjukhusplatserna, men det vet jag inte om någon bryr sig så mycket om. Framför allt spelar det inte någon som helst roll för vår käre Arne. Han behöver bara den där upptagna platsen, och han behöver den nu.

Jag förstår att kommunanställda vill vara lediga på jul och nyår – det hade vårdpersonalen säkert också velat, men det går inte, lika lite som det uppenbarligen fungerar att kommunens biståndshandläggare är det. Och om de röda dagarna ska få fortsätta vara röda för biståndshandläggarna, då borde man kraftigt öka bemanningen de svarta dagarna, så att inte patienterna hamnar på hög och bara ligger på sjukhuset och väntar. Det håller bara inte.

(Arne får sin plats till slut, mer än två timmar efter att vi är klara med honom. För att vårdplatskoordinatorerna återigen trollar med knäna.)  

Andra som skrivit om ämnet: DNs Hanne Kjöller, MMA farsan

Är alla patienter lika viktiga?

Idag var det ytterligare ett pass på akuten som gällde, det tredje av fyra denna vecka. Imorgon blir det halvnatt. Dagens pass var ganska lugnt – förmiddagar är generellt lugna och det gäller inte bara vardagar utan även helger. De hade haft en hektisk natt, men på morgonkvisten var det bara enstaka ströpatienter kvar på akuten, så vi började med en i stort sett tom lista då vi skickade hem nattpersonalen för att sova.

Innan passet började hann jag läsa början av Dagens Nyheter, som idag publicerade en fantastiskt bra debattartikel – Vårdkvaliteten måste alltid vara viktigare än väntetiden. Det är en av de bästa debattartiklar som skrivits på ämnet. Debattartikeln handlar om Socialstyrelsens utredning “Uppföljning av väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar” som nyligen utkom.

Hela utredningen riskerar att reducera akutmottagningsverksamheten till en fråga om väntetider, när det – för varje rimligt klok medborgare – i första hand är en fråga om vilken sjukvård som ges! Om en patient blir behandlad ytterst snabbt men fullständigt fel kommer den akutmottagningen med rapportens uppläggning att betraktas som exemplarisk.

På akuten i Linköping har det jobbats en hel del med ledtider. Detta följs genom att registrera tiden då patienten först anländer till akuten och blir registrerad av sekreteraren och därefter även registrera när triage görs, när patienten först får träffa läkare, samt hur snabbt patienten kommer därifrån. Triage ska ske inom en halvtimme, läkarmöte inom en timme från ankomst, och patienten ska lämna akuten (till avdelning, öppenvård eller hem) inom fyra timmar. Ledtiderna för varje dag redovisas dagen därpå vid morgonmötet och är vårt mått på hur “bra” vi varit (och delvis, ihop med en uppställning om hur många röd- och orangeprioriterade patienter vi haft, samt totalt antal patienter under dygnet, en redovisning av hur tungt dygnet varit). Men är det ett bra mått på hur duktiga vi varit?

En patient som inkommer till akuten med en fotled som skadades för två veckor sedan och som nu “fortfarande gör ont”, och som sedermera får vänta fem timmar på att träffa läkare eftersom akuten är översvämmad av patienter. Patienten är på inget sätt akut och på frågan om varför denne inte sökte vårdcentral får man svaret att “det ju ska gå snabbare på akuten – kommer man hit är det ju akut”.

En patient söker för ryggsmärta. Klockan är tre på eftermiddagen och patienten har fått tid på vårdcentralen klockan halv fem – men “orkar inte vänta tills dess”, trots att han haft ont i närmare en månad. Det går ju också, enligt patienten, “snabbare på akuten”.

En patient körs till akuten av ambulans. Hon har blivit påkörd och ligger fastspänd på spineboard med misstanke om nackskada och brutna ben. När hon kommer står ett helt team och väntar på henne.

Tittar man enbart på ledtiderna är samtliga dessa tre patienter lika viktiga. Alla ska träffa doktor inom en timme och vara från akuten inom fyra timmar. Att de tre i verkligheten inte är lika viktiga tror jag de flesta tar som självklart. När vi sedan lägger på en hel del patienter som ligger någonstans mittemellan – en person med buksmärtor som kan vara en akut blindtarmsinflammation, någon med bröstsmärtor som kan ha en pågående hjärtinfarkt, en tant med neurobortfall som kan vara en stroke, och ett barn som trillat och slagit upp ett sår i pannan som behöver sys, till exempel – då borde alla inse att vi inte kan ta varje stukad fot som prio ett och hantera inom fyra timmar. Det vore trevligt om vi kunde det, men det kan vi inte. Och kanske är det lika bra, för om alla som kom till akuten blev omedelbart omhändertagna så skulle ännu fler söka sig till akuten för småsaker som definitivt kan omhändertas av primärvården. (Med det sagt inte så att primärvården inte har fullt upp – det har de. Min teori är att med mer tillgänglig vård söker folk helt enkelt vård oftare, oavsett vårdnivå.)

Kan vi någonsin bygga ut akutmottagningarna så mycket att de med enkla sjukdomar blir nöjda med väntetiderna?

Jag tror inte det. Det märks inte minst på att de som klagar på akuten – de få utskällningar jag fått – är de som är minst sjuka. De som skriker allra högst är anhöriga till patienter som inte är särskilt sjuka. De som inte är särskilt sjuka kommer alltid att få vänta, såvida vi inte tar resurser från de mycket sjuka. Och när vi är den där tjejen från trafikolyckan i mitt exempel ovan, då tror jag vi är glada om personalen inte är upptagna med den månadsgamla fotskadan när ambulansen anländer till akuten.

Det är bra att man försöker mäta effektiviteten på olika akutmottagningar. Problem uppstår dock när man bara tittar på en enda och helt ignorerar sådant som kvalitet och vilken typ av patienter det är som först får tillgång till vården. Det är inte first come, first serve. Det är mest sjuk, först in. Det är så det måste vara. Utvärderingar borde spegla detta – och om vi faktiskt ger rätt vård.

Känna sig behövd

Det är mycket och lite att göra på en gång. Det är lediga dagar som jag kan göra vad jag vill med, men jag fyller dem med jobb på akuten – sex pass från igår till slutet av månaden än så länge inlagda – och förberedelser inför sommarjobbet, samt hemsidan jag håller på med till en kund. Det är inte så mycket måsten utan jag fyller dagarna för att jag ogillar att ha dagar utan något alls att göra. (Det är inte heller så dumt att tjäna lite pengar, inte minst med en bröllopsresa om dryga två månader.)

Övriga terminer förbereder nu inför tenta-P som börjar nästa vecka eller till och med redan har börjat. Det känns oerhört ovant att inte själv ha ett tenta-P att vara hysterisk över. Och oerhört skönt… Antalet sålda kompendier har ökat något den senaste veckan – det är nu över femtio sålda T3-kompendier, totalt över 100 sålda kompendier för samtliga terminer. De kompendier som finns gratis har laddats ner mellan 1000 och 1200 gånger, så det är ju inte heller helt fel. Jag hoppas att ni har nytta av dem. Själv borde jag sätta mig med anatomin igen – det är nästan hemskt hur snabbt man glömmer allt, när det ändå satt som ett rinnande vatten till T2-tentan.

Så det är vad som händer just nu.

Vad gäller kommentarer på nyhetsflödet just nu kan jag säga att denna artikel om att psykiskt sjuka kan ordineras att gå till jobbet gjorde mig väldigt glad. Sedan jag läste Sjukvård till vanvett av Åsa Kadowaki har jag funderat över hur det kan vara en bra sak att isolera personer som inte mår bra – för det är ju det som händer om man sjukskriver någon. De isoleras. Att gå till jobb är trots allt att tvingas ut, att träffa människor – inte kan det vara bra att helt skippa det om man är deprimerad?

Detta tyckte jag var mycket vettigt sagt:

Tidsgränserna i sjukförsäkringen fungerar för de somatiska sjukdomarna, men de senaste månaderna har jag verkligen stärkts i tron att frånvaro från jobbet är en mycket större riskfaktor för dem med psykiska diagnoser än för dem som har brutit ett ben. Det finns naturligtvis undantag, men i väldigt många fall är det direkt farligt för dessa personer att inte ha dagliga rutiner och att inte känna sig behövda.

~ Socialförsäkringsminister Ulf Kristersson (M)

Jag hoppas att det blir något av det. Jag säger inte att man måste jobba heltid, men deltid definitivt. Det är inte nyttigt att isoleras och känna att man egentligen inte behövs. Vilket ju, om man ska koppla det till vad jag skrev ovan om mina dagar, är varför jag fyller mina dagar med jobb av olika slag. Jag vill ha en meningsfull tillvaro där jag känner att jag behövs.

Diabetes och LCHF

Igår skrev Andreas Eenfeldt, alias Kostdoktorn, sin önskan om att hans diabetessida skulle hamna högst upp på Google när man söker på “diabetes”. Eftersom jag fullt ut stödjer hans inställning och i framtiden kommer att ge råd helt i enlighet med LCHF när jag får in diabetespatienter, så känner jag att det är en bra sida att dela. Läs.

Själv har jag kört mer eller mindre seriös LCHF sedan runt femton månader tillbaka. Jag medger villigt att det blir avsteg, ibland många sådana. Eftersom jag äter LCHF för att jag mår bättre av det återkommer jag dock hela tiden till den, även om jag äter glass och godis ibland. Jag väljer mina avsteg. Hade jag använt LCHF för att gå ner i vikt hade avstegen varit desto färre.

På vilket sätt mår jag bättre? Framför allt är min mage otroligt mycket lugnare än förr. Min mage och jag har inte varit särskilt bra kompisar tidigare, men när jag håller mig till LCHF är den stabil och vänskaplig. Jag har inte gått ner i vikt, men det inbillar jag mig är för att jag hade en lagom vikt från start. Jag äter färre måltider och har ett upplevt jämnare blodsocker (dock inte något jag mätt). En vanlig morgon äter jag två ägg, en smoothie gjord på turkisk yogurt, grädde och jordgubbar, samt lite fröknäcke (gjort på pumpakärnor, solrosfrön, mm; inga/väldigt få kolhydrater) med smör och ost, till frukost. På detta står jag mig utan problem till lunch. Just idag åt jag denna frukost kvart i sju och har sedan jobbat hela förmiddagen och gått och tränat, och jag åt inte igen förrän nyss, vid halv tre. Det funkar. Det funkade aldrig på kost med mycket kolhydrater och lite fett. Då, när jag åt en skål flingor till frukost och två mackor och ett glas juice, var jag oftast hungrig vid niotiden igen.

Jag har inte upplevt några problem med orken sedan jag började – jag orkar träna lika mycket nu som innan. Eftersom jag inte har så mycket blodsockerfall blir koncentrationen bättre. Folk frågar om man inte saknar bröd, pasta, potatis och ris, och visst känner jag att det ibland hade varit enkelt att bara ta en macka – men det tar inte så lång tid att koka ett ägg eller göra en avokadosallad, så det är okej. Pasta saknar jag någon gång ibland, medan jag aldrig tyckt särskilt bra om potatis och ris.

Vad gäller diabetiker är jag som sagt ovan helt övertygad om att LCHF är rätt väg. De enda som tjänar på att diabetiker käkar mängder av kolhydrater à la kostcirkeln är läkemedelsföretagen eftersom diabetikerna då måste dra i sig mängder av medicin. Jag har dragit denna analogi tidigare: om man är nötallergiker kommer man undvika nötter, om man är hundallergiker stoppar man troligen inte näsan i hundpäls. Varför ska då diabetiker, som inte tål kolhydrater, äta mängder av dem? Redan för hundra år sedan, när man inte hade en massa insulinsprutor och metformin, fattade man att man inte skulle äta kolhydrater om man var diabetiker.

När jag ändå håller på har Ralf Sundberg en sida om kolesterolsänkande mediciner. Sedan jag läste hans bok, Forskningsfusket!, har jag haft väldigt svårt att tro på dessa mediciner (statiner som de heter) för personer utan tidigare hjärt-kärlsjukdom (dvs så kallad primärprevention). Kolesterol är livsviktigt för oss och finns i varenda cellmembran i hela kroppen. Sundberg går som vanligt igenom ämnet med precision och väl utförd analys.

Ett litet utdrag:

Det har först nyligen visats att patienter med hjärtinfarkt i genomsnitt har låga kolesterolvärden och inte höga (10). Hade detta blivit känt på ett tidigare stadium skulle aldrig kolesterolsänkande behandling ens ha övervägts. Hur har vi då kommit att tro att motsatsen är fallet? Detta kan i efterhand synas märkligt, men bakom missuppfattningen låg epidemiologiska studier av tveksam karaktär så som Ancel Keys Seven Countries Study (11), vars slutsatser byggde på att data som inte stödde hypotesen ignorerades (12).

Vidare om kolesterol och små täta LDL (“small dense”) aka dåliga lipider i blodet, som är med och ger kärlförträngningar:

Små täta LDL-partiklar uppkommer när prekursorn till LDL, VLDL bildas i överskott vid de novo lipogenes. Denna nybildning av fett från kolhydrater orsakas vanligen av fettsnål kost, stimuleras av insulin och ytterligare av fruktos framförallt från vanligt socker, och åtföljs av stegrade triglycerider i blodet (35-37).

Hmh, undrar om man ska låta bli kolhydrater istället för att käka medicin…

Så ett recept som länge efterfrågats av folk i bekantskapskretsen: vår bearnaisesås. En massa folk har tvingats testa den vid olika bjudningar och hundra procent av dessa massor har tyckt att den var mycket god (åtminstone är det vad de sagt till oss). Flera har frågat efter receptet, så här är det. LCHF, massor av smör! Grymt god och det är i stort sett omöjligt att få den att skära sig (vi har aldrig (miss)lyckats). Ät med köttbit och stor sallad. Eller nåt annat.

Denna sats brukar funka för mig och L:

Egen bearnaisesås 

1 gul lök
1,5 dl matlagningsvin
0,5 msk äppelcidervinäger
2 äggulor (1/person)
(ordentligt med) Smör
Dragon

Hacka löken fint. Häll i en stor kastrull och häll över matlagningsvin, äppelcidervinäger och dragon. Sätt på värmen på plattan och låt vätskan koka bort nästan helt. Ta sedan bort kastrullen från plattan. Häll i äggulorna. Vispa fluffigt med handvisp. Lägg i bitar av smör tills såsen har önskad tjocklek. Rör om kontinuerligt medan smöret smälter.

Såsen kan utan problem stå till sig en kvart eller så innan det är dags att äta.

DN är ute och cyklar igen

Internationella kvinnodagen. Dagens Nyheter gör sitt bästa (?) för att ta upp någonting som har med saken att göra. Tyvärr faller de lika platt som de gjort i andra debattinlägg på sistone, men den här gången serverar de det som en artikel istället för en ledare. Som sådan tycker man att de borde bygga det på någon sorts grund av logik. Det gör de inte.

Artikeln handlar om antagningen till “högprestigeutbildningar”. De pratar i första hand om läkarutbildningen.

Andelen kvinnor som sökt till läkarutbildningen har legat runt 60 procent under de senaste fem åren. Trots det har lika många män som kvinnor tagits in. På flera lärosäten har kvinnorna som tagits in varit betydligt färre än männen trots att betydligt fler kvinnor sökt.

Oj, det måste vara någon sorts orättvisa! Det är 60% kvinnor som söker, men andelen kvinnor på utbildningen är 50%! Ring jämställdhetsombudsmannen!

(Jämställdhetsombudspersonen kanske det ska vara, inte mannen, i dagens otroligt politiskt korrekta samhälle?)

Eller inte.

Nån utredare och specialist på tillträdesfrågor på Universitets- och högskolerådet uttalar sig:

– Högskoleprovet slår igenom även vid betygsintagningen och i andra urvalsgrupper eftersom det används så frekvent för urvalet till högprestigeutbildningar.

Och sedan…

Hon konstaterar att forskningen visar att högskoleprovet gynnar svenska män ur socialgrupp 1. De gör provet i högre grad än kvinnor och gör det ofta flera gånger. Då lär de sig provets upplägg vilket ger utdelning i högre poäng, och fungerar som en genväg in på högskolan.

– Det är därför olyckligt att högskoleprovet slår igenom så hårt.

…va?

Så män gör provet fler gånger, lär sig upplägget, får bättre resultat, och därför är det orättvist? Är det orättvist när det blir 50/50 kvinnor/män i slutändan på utbildningen? Om vi istället säger att det varit tvärtom – om kvinnorna hade gjort provet flera gånger och fått bättre resultat, hade det varit okej? Hade en uppdelning 60/40 (eller 70/30 för den delen) varit rättvis? Och genväg? Är det en genväg bara för att det är män som utnyttjar det mer än kvinnor? Hade det kallats en genväg om det var kvinnornas väg in på högskolan?

Det hade ju givetvis varit en sak om enbart männen var tillåtna att skriva högskoleprovet flera gånger medan kvinnor bara fick en chans – men så är det inte. Alla är fria att skriva provet så många gånger de känner för det. Jag har själv skrivit det tre gånger och använde just högskoleprovet för att komma in på läkarutbildningen. Var det rättvist, eftersom jag är kvinna? Hade det varit orättvist om jag var man?

Det jag däremot kan hålla med om är att högskoleprovet inte är en perfekt måttstock på om man kommer fixa utbildningen. Det vet jag å andra sidan inte om betyg från ett betygsinflationspåverkat Sverige är heller. I artikeln föreslås istället ämnesprov och det är mycket möjligt att det är bättre – eller också hade det varit i samma nivå som det som redan finns. Högskoleprovet bidrar ju trots allt med en liten utvärdering av ens förmåga att bland annat tänka logiskt.

För att avsluta har DN en “snyfthistoria” (knappt) om en tjej med toppbetyg som trots det inte kom in på Karolinskas läkarprogram. Stackare, hon fick gå i Göteborg istället. Hon hade ingen aaaning om att högskoleprovet hade så stor betydelse. Trots toppbetyg kunde hon tydligen inte läsa sig till detta.

Slöja på nyheterna – en mänsklig rättighet?

Dagens nyhetssändning i SVT gjorde mig förbannad. Det handlar om den mänskliga “rättigheten” att bära huvudduk och att det är diskriminering att inte tillåta nyhetsankare att ha huvudduk. Muslimerna är, som vanligt, kränkta.

Jag blir så trött.

SVT:s programdirektör Jan Axelsson säger följande:

Vi tycker det är viktigt att våra nyhetsprogramledare uppträder inför publiken på ett opartiskt sätt i förhållande till olika religiösa, politiska eller kommersiella intressen. Därför vill vi ha en neutral klädsel. Det innebär att man inte har kläder som uppfattas som en symbol för någonting, av väldigt många människor. Det kan vara en huvudbonad, ett märke, en bokstav eller ett tecken.

Vilket är precis poängen. Det är inte huvudduk det handlar om. Om nyhetsankaren är jude får denne inte ha kalott på huvudet, en kristen får inte ha ett kors runt halsen. En buddhist skulle få klä sig i helt svenskt vardagliga kläder i sin yrkesutövning. Man får inte heller ha en snygg t-shirt med en Apple-logga på.

Jag blir trött på att religionsfriheten – som innebär en rättighet att utöva sin religion – ska gå före alla andra rättigheter och krav.

I Sverige har vi religionsfrihet och i den ingår religiösa praktiker. För praktiserande muslimer är slöjan en del av deras identitet, som man inte kan skilja från dem. Och det är inte förenligt med religionsfrihetens principer att kräva det för att man ska få ett jobb.

Varför inte? Om det nu är viktigast för den enskilda människan att han eller hon får bära sin religiösa symbol, då får denne person helt enkelt välja ett annat yrke än att vara just nyhetsankare på SVT. De ska vara neutralt klädda, eftersom man inte ska fundera på nyhetsuppläsarens inställning till nyheterna, utan kunna koncentrera sig på nyheterna. Om man vill ha huvudduk – eller kors runt halsen eller en tröja med Nike-loggan – får man helt enkelt välja ett annat jobb. Men nu ska man anmäla det hela till FN, och DO har också frågan på sitt bord.

Om jag hade flyttat till någon av de länder där islam är huvudreligion tvivlar jag på att jag hade kunnat gå till någon diskrimineringsombudsman och gråta över att jag inte får visa mitt hår när jag läser upp nyheterna på nationell TV. Varför gäller det omvända?

I samma nyhetssändning pratades det om det nya Afrika. I Tanzania har nu ett socialstöd växt fram – men om man vill kunna plocka ut socialstödet (200 kr/mån) krävs motprestationer, såsom att barnen måste gå i skolan, få sina vaccinationer och gå till doktorn om de blir sjuka, och att gamla måste gå på en årlig hälsokontroll. Jag tycker att det är spännande att det i Afrika krävs motprestationer för socialbidrag – det kanske vore en modell att titta på i Sverige? Som man konstaterar i inslaget/artikeln:

Europas bidragssystem är ingen förebild.

Artikelserien “Patienten och prislappen”

Artikelserien Patienten och prislappen av Maciej Zaremba har ju, som jag nämnt i några inlägg, publicerats av Dagens Nyheter de senaste två veckorna. Det är fantastisk läsning om tragisk styrning av sjukvården. Det är historien om hur målstyrning och New Public Management (NPM) spritt sig som en otrevlig infektion genom hela sjukvårdssystemet och gjort att vissa diagnoser är värda mer (och om det finns en orolig förälder i närheten när det gäller ett sjukt barn, då du, då kan man inkassera!).

Det finns så mycket intressant i artikelserien, här är några godbitar att ta med sig. Den första är en kort kommentar om “läkarbristen” i Sverige:

En svensk doktor hinner i snitt med 777 patientmöten om året, för de franska eller tyska gäller det tredubbla. Även i den tabellen hamnar Sverige på näst sista plats bland utvecklade länder, dock före Grekland.

Svenska politiker var bland de första i världen att omfamna den nya läran, New public management, kläckt i USA och Storbritannien. Den kan sammanfattas i två trossatser. Den första säger att om man låter medborgare fritt välja sjukhus, vårdcentral och skola, så kommer vi att få mer valuta för skattekronorna och ett nöjdare folk.

Så här långt är det inget konstigt. På många håll i världen har patienter i århundraden valt sin doktor utan att bli produkter på kuppen. Det är den andra trossatsen som är en revolution. Den säger att sjukhus och skolor (men även and­ra offentliga verksamheter), kommer bli ännu effektivare om de uppför sig som om de vore entreprenörer på en marknad. När de lägger kejsarsnitt eller griper en langare skall det beskrivas i termer av ”produkter”, prissättas och debiteras en ”beställare”.

Om en flodhäst fick ihop det med giraffen skulle resultatet vara lika svårbeskrivligt som detta något som uppstår när offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler leker företag.

Jag skriver ”leker” eftersom på denna marknad nästan allt utom patienter är på låtsas. Det är ett slutet system. ”Efterfrågan” är begränsad av landstingens budget. Det mesta av ”produkterna” köper landstinget av sig självt och till priser som man själv bestämt. Också ”kunderna” är på skoj. Patienter shoppar inte sjukvård. Det är läkaren som bestämmer vad man behöver. Eller? ”Skall du ta cellgifter? Nej, jag satsar på bypass hos doktor Nilsson. Det verkar mer prisvärt.”

 Läkare skall konkurrera med varandra om resurserna, samtidigt som planekonomer vill bestämma i detalj vad doktorerna skall göra.

Samtliga från Vad var det som dödade herr B?

De mest välkända av prislistorna är ”Vårdgarantin” och Göran Hägglunds kömiljard som sporrar sjukhusen att ta emot patienter inom bestämd tid (se faktaruta).

”Får vi en miljard för att beta av köerna? Var så god!” Martin Wohlin, läkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, är så rasande att rösten stockar sig. ”Vi ställer in alla återbesök, minskar akuttiderna och cashar in. Stackare som haft en hjärtinfarkt och de som vi bytt höft på får sitta hemma och tigga om recept och återbesök. De är inte välkomna förrän kömiljarden är i hamn.”

År 2007 hände något märkligt med Londons ambulanser. Sträckor som de tidigare klarade på en kvart kunde nu ta två timmar. Eller så fick en patient med brutet ben sitta i ambulansen i flera timmar innan han blev insläppt på akuten. Och efter varje leverans tog ambulanspersonalen god tid på sig innan de stod redo för nästa utryckning. Vid 14 700 tillfällen (under ett år) tog det över en timme. Orsaken? Ett regeringsbeslut att bestraffa akutmottagningar där det tog mer än fyra timmar från inskrivning till behandlig. Då såg sjukhusen till att inte släppa in patienter förrän man var säker på att kunna klara gränsen.

Från Hur mycket bonus ger ett benbrott?

För att inte Ctrl+C:a allt i samtliga artiklar kan jag ju återigen bara iterera: LÄS. Alltihopa, från början till slut (tredje delen, På vilken prislista står din njursvikt? och fjärde delen, Hur mycket oro tål en människa?). Nu tycker jag väl att första delen är absolut bäst, men det är bara för att den är fullkomligt briljant som den sista delen ter sig något mindre spännande. Så, läs. Är det så att ni inte får upp artiklarna så är det fritt fram att maila mig – jag har samtliga delar nedsparade i ett Word-dokument. Nu finns också ett gensvar på artikelserien.

I söndagstidningen, samma dag som den sista delen i artikelserien kom ut, tyckte DN tydligen att man behövde kasta ruttna tomater på dessa juveler till artiklar. Detta görs i form av DN:s huvudledare, Prislapp rätt men fel belopp, skriven av ett anonymt “DN”:

Men några av de läkare som framträder i artikel­serien kan också ifrågasättas för sin hållning. I alla köp/säljsystem, på alla marknader, finns kunder som är mer lönsamma än andra. Det finns kunder på Ikea som köper en soffa rakt av och som inte ens bryr sig om att titta vilka tyger som finns att välja på. Och så finns det andra som håller hårdare i plånboken och som vill ha svar på många frågor och funderingar innan de slår till. ”Ersättningssystemet” för soffan, det vill säga priset, blir detsamma för Ikea oavsett hur lång tid ”kundvården” tagit.

Det är som om ledarförfattaren över huvud taget inte läst artikelserien, som just vill konstatera att det är helt åt helskotta att man behandlar sjukvården som en köp-och-sälj-marknad. En av kommentarerna på ledarartikeln är riktigt bra, angående just det här:

Välkommen på ett studiebesök till vården så ska du snart inse att “varan” som i vårt fall är behandlingen, är något mer komplex än en ikeasoffa. Var får det för konsekvens om en försäljare säljer “fel” ikea-soffa till kunden? Möjligen kommer kunden inte tillbaka…värre än så blir det inte. Vad är konsekvensen i människolidande om jag “säljer” fel behandling till min patient? De kan förstås bli katastrofala. Patienter är INTE kunder, sjukvård är INTE varor!

~Nina Bendahl, 09:42, 04 mars 2013

Ledarartikeln fortsätter med den briljanta slutsatsen att läkarna ska börja fundera på sin roll i det hela:

Det är inte ersättningssystemet det är fel på när behandlad oro hos föräldrarna till ett sjukt barn ger mer pengar än om föräldrarna inte behöver behandlas. Felet ligger hos de vårdcentraler som utnyttjar denna möjlighet att salta notan för varje behandlat barn. Och när läkare börjar journalföra felaktiga blodtryck för att få jackpot på landstingens Vegas­maskiner finns skäl att fundera över kårens ansvar för utvecklingen.

1. Läkare får inte sin ersättning utifrån vilka diagnoser de sätter på sina patienter. Däremot får deras vårdcentral stänga om den inte får in pengar. Således kommer cheferna att tycka att man ska prioritera det ena över det andra, och skriva om enkla ingrepp som svåra, för att få mer pengar. Det är en överlevnadsgrej för såväl vårdcentraler som avdelningar. Läkare som går emot får sluta, eller (som i en av artiklarna) ha dåligt samvete över att denne inte drar in lika mycket pengar som övriga och därmed är en belastning för arbetsplatsen. Hur kan det krävas att man ska blunda för den ekonomiska konsekvenserna? Ska vårdpersonalen ignorera sina chefer? Dessutom har man nu, som Zaremba påpekar i sin artikel, på många håll tagit in sekreterare som lägger på diagnoskoder alldeles oavsett läkarens slutsats.

2. Varför denna misstro mot att läkare gör det de vill göra? Jag kanske är blåögt naiv fortfarande, men de läkare jag hittills stött på (på akuten, vårdcentraler och avdelningar) har gjort sitt yttersta för att hjälpa sina patienter, inte för att försöka få in den ena eller andra diagnosen på folk. Vi utbildar inte oss i något decennium för att vi slutändan vill styras av prislistor.

Jag blir så trött. Jag tyckte att det var dumt att Zarembas artiklar lades under kultursidorna till att börja med (varför?) men att sedan skriva en så fullkomligt idiotisk ledare? DN föll just rejält i anseende.

Filmande av läkarbesök

Som jag skrev igår har det på sistone uppstått en liten debatt om det här med patienter som vill filma läkarbesök och ingrepp (Läkartidningen). Det är egentligen en sedan ett par år pågående debatt, men den är väldigt intressant och mycket aktuell. Nyligen utkom Svenska läkarförbundets (SLF) lilla dokument om hur inspelning och fotografering under läkarbesök ska hanteras.

Det förekommer att patienter och anhöriga gör ljudupptagningar, fotograferar eller filmar i samband med läkarbesök eller andra kontakter med hälso- och sjukvården. Dessa ljud- eller bildupptagningar kan sedan, även utan vårdpersonalens vetskap, komma att publiceras på sociala medier och få stor spridning. Detta sätter frågor om patienternas och vårdpersonalens personliga integritet och om betydelsen av ett gott förtroende i patient-läkarrelationen i fokus.

Skriften ska tjäna som ett “stöd” för läkare vid samtalen med patienter och anhöriga som vill göra denna dokumentation. Tyvärr säger den egentligen inte ett jota om något viktigt.

Riktlinjerna konstaterar att det är viktigt med ett förtroende mellan patient/anhöriga och läkare (det är ju SLF som skrivit den så de utgår ifrån läkare, men det gäller ju givetvis samma för övrig vårdpersonal).

Ifall patientens eller en anhörigs önskemål om att dokumentera vården grundar sig i, eller av läkaren uppfattas som ett uttryck för, misstro mot vården riskerar detta att påverka patient-läkarrelationen negativt.

…varpå riktlinjerna fortsätter med att inte diskutera detta över huvud taget. Man konstaterar att en dålig patient-läkarrelation kan försämra möjligheterna för att uppnå en för patienten optimal vård – men utöver det kommenteras detta fall, som är det enda riktigt relevanta, inte vidare något särskilt. Istället går man vidare och pratar om tillfällen då dokumentationen inte alls har med bristande förtroende att göra, utan med önskan att dokumentera viktiga händelser (barnafödsel), eller för senare kom-ihåg för patienten eller anhöriga. I dessa möten kan det som senare tas upp i riktlinjerna, “underlag för samtal ifall patienten eller anhörig vill spela in, fotografera, eller filma”, vara relevanta. Där tas ett antal frågor upp, såsom varför samtalet ska filmas, hur filmen är tänkt att användas, och integriteten för de som fastnar på film. Däremot presenteras inte några som helst antydningar till lösningar, i det fall att ett bristande förtroende är till grund, eller för den delen om patienten berättar för läkaren att han/hon har som intention att publicera materialet på Facebook.

Det finns en lagstadgad rätt (brottsbalken, 4 kap §9a) att spela in samtal som man själv medverkar i (min understrykning):

Den som i annat fall än som sägs i 8 § olovligen medelst tekniskt hjälpmedel för återgivning av ljud i hemlighet avlyssnar eller upptager tal i enrum, samtal mellan andra eller förhandlingar vid sammanträde eller annan sammankomst, vartill allmänheten icke äger tillträde och som han själv icke deltager i eller som han obehörigen berett sig tillträde till, dömes för olovlig avlyssning till böter eller fängelse i högst två år.

Därmed finns det inte grund för att förbjuda inspelningar enligt lag. Trots det finns det flera sjukhus som ställt upp förbud mot filmning av patienter. Sveriges kommuner och landsting (SKL) gjorde ett uttalande i december 2011 om att det är lagligt att införa ett begränsat eller generellt fotograferings-/filmförbud i sjukhusen. Då får dokumentering på dessa sätt endast ske efter medgivande av ansvarig personal.

Problematisering av ämnet, några scenarion med en läkare som av en eller annan anledning inte vill medverka på film:

1. En patient kommer till vårdcentralen. Patienten behöver ta bort ett födelsemärke och på grund av tidigare dålig erfarenhet av sjukvården generellt (inte av denne läkare speciellt) vill han filma ingreppet. Jag som läkare vill inte att ingreppet ska filmas. Var hamnar vi då? Har jag rätt att neka patienten ingreppet och be honom att boka om med en annan läkare som får göra ingreppet istället? Blir det arbetsvägran från min sida om jag inte gör ingreppet? Går jag emot min läkared då jag vägrar att behandla patienten?

2. En patient inkommer till akuten. Patienten har med sig sin telefon och är inte mer groggy än att hon kan spela in interaktionen med vårdpersonalen. Kan jag som akutläkare vägra ta hand om patienten? Kan jag gå ut till ledningsläkaren och säga att jag inte kan ge patienten den bästa vården, eftersom patienten uppenbarligen inte litar på mitt arbete? Kan jag då trots allt bli beordrad att gå in i rummet och ta hand om patienten?

3. En mamma håller på att föda barn. Pappan filmar barnmorskan och övrig vårdpersonal istället för själva födseln. Vad kan barnmorskan göra om hon inte alls vill bli filmad?

Man kanske frågar sig varför jag är så emot att bli filmad då jag träffar en patient – så farligt är det väl inte? Men jo, det är det. Vilka andra yrken finns det som behöver tåla att bli inspelad på detta sätt, för att motparten inte litar på en? Jag kan förstå – och acceptera – att någon vill spela in en sektion av ett samtal (såsom då läkaren går igenom medicinlistan), men varför ska jag acceptera att den person som söker min hjälp så tydligt redan från början visar att denne inte litar på mig, när sjukvård med alla sina ingrepp på patienter måste bygga på tillit? Vi gör saker som inte är accepterade någon annanstans i samhället – eller vad sägs om gynundersökningar, sövning för operation, och att skära i folk? – så det måste finnas tillit.

Än viktigare är kanske att vi inte har någon vetskap om vad som händer med inspelningarna. I riktlinjerna står det att man ska fråga om hur dokumentationen är tänkt att användas:

Ska den läggas ut på sociala medier eller liknande? I så fall bör man tänka på att materialet kan få mycket stor spridning och kan vara svårt eller omöjligt att ta bort sedan det lagts ut. Patientuppgifter anses generellt så känsliga att de inom hälso- och sjukvården omgärdas av sträng sekretess.

Oavsett vad patienten säger har denne rätt att i efterhand göra precis vad han/hon vill med dokumentationen. Att han/hon lovat att det inte ska läggas ut på Facebook har just inget värde alls. Och vad händer om mobilen med samtalet blir stulen? Patientsekretess? Sekretessen inom sjukvården ska vara fullständig.

Vad händer den dag en patients filmande innebär att en annan patient blir inspelad? På akuten är det lätt hänt, med folk som springer överallt och hytter och korridorsplatser som är öppna. Så tar vi det ett steg vidare – vad händer den dag då en patient filmar, får med en annan patient på film, och sedan lägger ut det hela på YouTube? Vems ansvar blir det när det läggs ut på nätet?

En del tycker att filmning är bra. Det stärker patientens ställning mot det stora och makthavande som är sjukvården. Det gör att patienten kan lyssna på samtalet igen efteråt, höra vad man ställde för frågor och vilka svar man fick, eftersom det trots allt är ganska svårt att komma ihåg i efterhand. Det kan jag hålla med om – om det är syftet. Jag tror dock inte att alla har ett gott syfte, och jag tror att det finns bättre sätt för patienter att dokumentera vården. Dessutom har jag svårt för att se den enskilde läkaren som så stor och maktfullkomlig jämte den svage patienten att den enes rättigheter helt kan bortses från.

Men, för att avsluta. Det jag vill ha är tydliga riktlinjer – och det har Svenska läkarförbundet helt misslyckats med att leverera. Det finns ett antal frågor att ta upp med patienten i det fall att de vill filma, men det finns inte några som helst kommentarer om vad som händer om patienten vill spela in men läkaren inte vill delta. Om patienten har rätt att filma, har jag då rätt att säga nej?

Jag vill veta vad jag har för rättigheter i min yrkesutövning i det fall att jag upplever en sådan brist på förtroende mellan mig och patienten att det “kan försämra möljligheterna att uppnå en för patienten optimal vård” – inte bara att det kan påverka.

Ytterligare bloggat på området: Örebrobloggen.

Flytta för att lösa läkarbristen på landet? Nej tack.

I gårdagens DN skrev ST-läkaren Johan Wrammert om läkarbristen på glesbygden, de skenande kostnaderna för att täcka upp de läkare som saknas där, och vad vi bör göra för att lösa det. Tyvärr tycker jag att han har fel i ungefär varje lösning han föreslår.

Han tar upp Nepal och ett nytt medicinskt universitet som startat där, som existerar “sida vid sida” med andra alternativ. Dit kan alla söka som gått de tio åren i grundskolan, och det oavsett betyg. Om studenten kommer från en avlägsen region eller har låg socioekonomisk status ökar chansen att man blir antagen. Därmed vill Wrammert att vi sänker kraven på alltför höga betyg i Sverige. Jag förstår ärligt talat inte logiken. Vi har inga som helst problem att rekrytera folk – och jag skulle vilja hävda att bara genom att se till min klass så har vi folk från väldigt olika delar av landet, med väldigt olika bakgrund och socioekonomisk status. Vad ska det ge, att vi sänker kraven för att komma in? Varför ska man inte premieras för att slita på naturprogrammet i tre år i skolan, på basåret, eller lyckas med bedriften att skriva bra på högskoleprovet?

Jag har alltid tyckt att det vore en god idé att i större utsträckning än Sveriges läkarprogram gör, använda sig av intervjuer vid antagningen. Det föreslår Wrammert också, men det också för att på något sätt lösa läkarbristen på landet. Jag tycker att det bör användas för att i någon mån lyckas sålla bort folk som är direkt olämpliga som läkare (även om jag sedan jag började fundera på saken vänt lite i frågan, för en hög av de som går i min klass kommer inte att hamna som kliniker utan som renodlade forskare, och då behöver man inte samma kvalitéer som om man ska jobba kliniskt; således kan man inte vid intervju plocka alla efter samma mall och det gör det hela svårare).

Wrammert tar också upp Norge som exempel. Där lottas tydligen studenten efter examen till en ort i landet för obligatorisk allmäntjänstgöring. Det skulle väl kunna vara en idé – förutom att jag inte förstår poängen. Vi har allmäntjänstgöring (AT) i Sverige också, och den kan göras på ett helt gäng olika sjukhus. När L sökte AT kollade jag hur många sökande som fanns till varje sjukhus och det var fler än det fanns platser på samtliga ställen. Inga sjukhus har idag problem att fylla sina platser, eftersom det finns alldeles för få AT-platser mot hur många underläkare det finns. En del av AT:n går sedan ut på att vara på vårdcentral. Denna del är, som L konstaterat flera gånger, mer eller mindre en marknadspolitisk åtgärd. Utan AT-läkare som täcker upp finns det inte tillräckligt med läkare på vårdcentralerna – men det gäller i såväl storstad som småstad som landet. En omfördelning hjälper ju inte.

I Nepal ger man inför den slutliga antagningen information om att man i upp till fyra år efter examen förbinder sig att arbeta i en anvisad region. Wrammert vill ha något liknande här. Det blir ramaskri om man tvingar arbetslösa att flytta till de ställen där det finns jobb, men vi som slitit i sex år för att bli läkare, vi ska flytta för att visa vår tacksamhet för vår utbildning. Om ett par år när jag är klar är jag gift och har kanske även barn. Min blivande make kommer att vara ST i Linköping. Att flytta honom mitt i ST skulle vara bortkastade skattepengar eftersom han skulle bli tvungen att göra om delar av ST:n, om den nu gick att fortsätta alls vart jag än tvingades. Eller skulle vi bli särbos i flera år för att jag ska lösa det samhälleliga problemet att det inte finns läkare nog på landsbygden? Vi är många som bildar oss ett liv på orterna vi utbildar oss.

En av mina kompisar har nyligen köpt hus i Värmland, dit hon har alla avsikter att flytta och jobba efter examen. Samtidigt som hon köper det bestämmer vem-det-nu-är-som-bestämmer sig för att lägga ner de stora kommunikationerna i området. Och häri, snarare än i att tvinga underläkare att flytta över hela landet, tycker jag att problemet ligger. Om man vill ha läkare i glesbygden så kanske man ska göra det attraktivt för folk att bo där. Folk, inte bara läkare. Glesbygden avfolkas av en anledning.

Svenska skattebetalare finansierar varje utbildningsplats med mer än en miljon kronor och borde därför kunna förvänta sig ett ansvar hos den utbildade att bidra med sin kunskap till en rimlig ersättning.

Jaha, och vad är en rimlig ersättning? Det kan inte vara så att ersättningen till ordinarie läkare på glesbygdens vårdcentraler är för låg? Varför ska just läkare vara så “tacksamma” för sin utbildning att vi inte väljer att få ut maximal lön? Varför ska vi vara så fint moraliska att vi jobbar för en billigare peng för att det är bättre för Sverige?

Slutligen måste jag också kommentera att det som behövs ute i glesbygden är inte fler underläkare och AT-läkare – det är i mycket större utsträckning specialister. Och jag vill se hur man tvingar någon som gått 5,5 år i skolan, AT i 18+ månader, och ST i någonstans runt fem år, att flytta till ett ställe de inte vill. Not gonna happen.

Idioter får för mycket plats

Bland förra veckans dumheter har vi Ung Pirats förbundsordförande som tycker att vi ska “köra över Läkarförbundet” och utbilda fler läkare.

Antalet utbildningsplatser har under en lång tid hållits tillbaka. Läkarförbundet har länge arbetat hårt på att hålla nere utbildningsplatserna för läkarutbildningen.

Förutom att antalet platser på läkarprogrammet ökat hela tiden under flera år så är detta ett korrekt påstående. Details. Att Läkarförbundet försöker hålla ner utbildningsplatserna har jag aldrig sett någonstans.

Det verkliga skälet till att Läkarförbundet lobbar hårt för att hålla nere antalet utbildningsplatser är att hålla uppe sina egna löner, svårare än så är det inte.

Ja, för vi har ju inte redan som det är bland de lägsta läkarlönerna bland länder med jämförbar ekonomisk utveckling…

Den effektivaste metoden att lösa problemet är att konkurrensutsätta läkarna. I dag fungerar utbildningen närmast som ett gammalt skyddat medeltida skrå, har man väl kommit in på läkarutbildningen har man framtiden säkrad.

Jaha, och hur var resonemanget här? Vi ökar antalet platser på läkarprogrammet, så blir det konkurrens? Men vänta, om de nu kommer in på programmet så är de ju inne och det är fortfarande som ett “skyddat medeltida skrå” och då har man fortfarande framtiden “säkrad”. Hur ger detta konkurrensutsättning? Ska det vara något annat än universiteten som får utbilda läkare? Kanske ska vi ha det som kvällskurser ungefär som personliga coacher, det skulle kännas tryggt.

Det absolut dummaste påståendet:

Argumentet de anför till ett fåtal utbildningsplatser är att de vill hålla uppe kvalitén på utbildningarna. Utbildas fler kommer utbildningskvaliteten att sjunka, vilket vore farligt menar de.

Jaha, och du tycker inte att det vore farligt om utbildningskvaliteten sjönk? Dåligt utbildade läkare, fattar du att det är rakt av livsfarligt? Och ja, kvaliteten sjunker varje gång de ökar antalet platser. När vi under T3 var på lungmedicin och skulle lyssna på patienters sjuka lungor var vi i grupper om åtta. Åtta pers plus handledare som står runt en stackars patients säng och ska lyssna på hans/hennes lungor. Åtta! Nu ska Linköpings universitet ta in ytterligare studenter på programmet och plötsligt kommer det väl vara tolv-femton stycken som står där – för att inte tala om hur det blir på klinterminerna. Poängen med klin ä ju att lära oss allt det praktiska – hur ska vi kunna få den kunskapen när vi är fyra, fem, åtta, tio stycken som tävlar om att få göra samma sak?

Idioter får alldeles för stor plats i tidningarna.